Адгезивная система 7 поколения: Современные адгезивные системы в стоматологии

Современные адгезивные системы в стоматологии

Композитные материалы не обладают адгезией к зубным тканям и для того, чтобы реставрационный материал стал одним целым с зубом, используют специальные вещества, которые в стоматологии получили название — адгезивные системы. О том, как они работают, каковы показания к применению адгезивных систем, из чего состоят препараты и какие существуют поколения адгезивных систем — в нашей статье.

Что такое адгезивные системы?

В переводе с англ. adhesive — «клеящее вещество». Основная функция адгезивных систем в стоматологии — улучшение сцепления между зубными тканями и композитными материалами за счет формирования молекулярных связей. Все неровности, которые присутствуют на поверхности зуба, заполняются адгезивом, таким образом, увеличивается контактная площадь. Адгезивы применяются для работы с композитными материалами, компомерами и отдельными стеклоиономерными цементами. В ортопедии они находят применение при реставрациях изделий из композитов и керамики, для фиксации брекет-систем, виниров, а также украшений. В детской стоматологии системы используются при запечатывании фиссур, для фиксации ортодонтических конструкций.

Современные адгезивные системы в стоматологии

Существуют природные и синтезированные адгезивы. В стоматологии в основном используют синтетические системы, в состав которых входят полимеры. От момента разработки нового адгезива и до его практического применения проходит достаточно много времени, в течение которого изучаются свойства материала (физические, химические, биологические), его соответствие существующим стандартам.

Во время исследований выполняется оценка цитотоксичности, тератогенности, проводятся тесты на животных на силу сцепления и т.д. После этого проводится апробация материала в организациях, которые дают экспертную оценку препарату. Затем новая система поступает на рынок.

Классификация адгезивных систем в стоматологии осуществляется по многим признакам. Выделяют адгезивные системы для эмали, а также универсальные материалы: для эмали и дентина. Системы могут быть однокомпонентные, двухкомпонентные и многокомпонентные. В зависимости от метода отверждения выделяют: самоотверждаемые, светового отверждения, двойного отверждения. В системе может присутствовать наполнитель (наполненные/ненаполненные), а при наличии в адгезиве кислоты его называют самопротравливающим.

Как правило, для каждого реставрационного материала создается своя адгезивная система, но существуют и универсальные, которые улучшают адгезию к дентину и эмали самых разнообразных материалов: композитных, компомеров, металлов, керамики к дентину и эмали.

Состав адгезивной системы:

  • Протравливающее вещество. Неорганическая или органическая кислота, которая используется как отдельный компонент или в комбинации с праймером и бондом. Его назначение — удаление аморфного слоя и создание неровностей на реставрированной поверхности, что улучшает адгезию.
  • Праймер. Составное химическое вещество, в которое включены гидрофильные мономеры, растворитель, наполнитель, инициирующий компонент, стабилизатор. Предназначен для формирования гибридного слоя путем пропитывания дентина. Праймер обеспечивает адгезию гидрофобных реставрационных материалов с влажным дентином.
  • Адгезив (бонд). Комбинация химических веществ (метакрилаты, наполнитель, растворитель, инициатор, стабилизатор), обеспечивающая сцепление реставрационного материала с эмалью.
  • Растворитель. Позволяет сохранить жидкую консистенцию препарата и обеспечивает проникновение адгезива в зубные ткани.
  • Наполнитель. Это неорганические вещества — обязательные составляющие компоненты адгезивных систем, повышающие прочность и стабильность гибридного слоя. Содержатся в праймере и бонде.
  • Активатор. Обеспечивает отверждение системы, для чего смешивается с праймером или бондом. Используется при работе с амальгамой, композитными материалами химического и двойного отверждения и т.д.

Как обеспечивается адгезия

Адгезия к зубным тканям обусловлена следующими механизмами: механическим и химическим. В первом случае надежный контакт обеспечивается за счет высвобождения различных элементов, улучшающих сцепление с реставрационным материалом: эмалевых призм, коллагеновых волокон. Химическая адгезия возможна благодаря непосредственной связи структурных элементов зубных тканей и адгезивной системы. Последняя с помощью аппликатора наносится на эмаль и дентин, а поскольку свойства у них различны, поэтому и подходы к процессу фиксации должны быть разными.

Зубная эмаль на 95% состоит из неорганического вещества, а остальные 5% приходятся на воду (4%) и коллаген (около 1%). Такой состав позволяет высушить эмаль, что гарантирует хорошее сцепление с органическим составляющим реставрационного материала. Для улучшения адгезии прибегают к протравливанию кислотами или гелем, в состав которого входит фосфорная или малеиновая кислота. В результате такой обработки поверхность очищается от налета, происходит денатурация белков и создается микропористость (растворяются призмы и межпризменное вещество).

Составляющими дентина являются апатит (около 70%), коллагены (около 20%) и вода (около 10%). В структуре дентина большое количество каналов, содержимым которых является дентинная жидкость, вещество пульпы, отростки клеток. Ввиду постоянного движения жидкости по каналам, поверхность дентина всегда влажная. Это создает определенные трудности при проведении реставраций. В состав адгезивных систем всегда входят гидрофильные составляющие, которые хорошо проникают в канальцы. После удаления кариозных тканей на месте препарирования образуется так называемая «дентинная рана», через которую в пульпу могут проникать токсичные вещества, компоненты стоматологических материалов. Чтобы предотвратить это, необходима герметизация дентина.

После препарирования на поверхности дентина образуется аморфный слой, который препятствует проникновению компонентов адгезива в его верхние слои. При протравливании улучшается адгезия с дентинной адгезивной системой, поскольку раскрываются дентинные канальцы, происходит деминерализация верхнего слоя и удаление аморфного слоя.

Виды адгезивных систем

В процессе развития дентинных адгезивных систем было разработано большое количество их разновидностей, которые принято называть поколениями, а различия между ними состоят в механизме фиксации и степени связывания. На данный момент существует восемь поколений систем.

Согласно исследованиям, для того, чтобы компенсировать усадку реставрационных материалов, которая находится на уровне 1,6-5%, сила сцепления с зубными тканями должна находиться на уровне 18-20 Мпа. Системы 1, 2, 3 поколения в последнее время не используются, а наиболее востребованы в стоматологической практике адгезивы четвертого и последующих поколений, которые гарантируют высокую адгезию.

Адгезивные системы 4 поколения

Системы этого поколения позволяют получить самую высокую силу сцепления с эмалью и дентином (16-25 Мпа). В свое время они были самыми востребованными системами на стоматологическом рынке и сегодня остаются «золотым стандартом». В связи с целым рядом недостатков спрос на них постепенно уменьшается, а их место занимают более простые в обращении системы.

Достоинства систем:

  • снижение до минимума послеоперационной чувствительности;
  • надежная фиксация при правильном применении.

Минусы:

  • для получения достаточной силы сцепления необходимо очень точно соблюдать пропорции компонентов;
  • длительное время, необходимое для аппликации;
  • многокомпонентность.

Адгезивные системы 5 поколения

Результатом развития стоматологических адгезивов стали однокомпонентные системы, которые легко отверждаются, не требуют смешивания компонентов. По своему составу они мало чем отличаются от систем 4 поколения, но в них удалось объединить свойства праймера и адгезива (в одной емкости). Применяются так же, как и адгезивы 4 поколения, но первая часть состава, которая наносится на протравленный дентин, здесь играет роль праймера, а вторая — адгезива. Это делает процесс проще, исключает ошибки, которые очень часто возникают из-за путаницы с бутылочками, содержащими разные компоненты.

В отдельных продуктах этого поколения присутствуют компоненты, которые оказывают противокариозное действие за счет выделения фтора. Обеспечивают адгезию на уровне 20-25 Мпа, все компоненты находятся в одной емкости.

Достоинства системы:

  • простое использование;
  • высокая адгезия ко всем видам поверхностей.

Минусы:

  • перед применением необходимо тотальное протравливание поверхности.

Адгезивные системы 6 поколения

Самопротравливание — это главное направление в развитии адгезивных систем. Силы разработчиков направлены на то, чтобы исключить из процесса этап протравливания зубных тканей кислотой и ее последующего смывания.

Системы 6 поколения — это одно- и двухкомпонентные одношаговые самопротравливающие адгезивные системы. В них включены фосфорные эфиры и адгезивные компоненты. Производители предлагают как одно-, так и двухкомпонентные системы, которые смешиваются по мере надобности. Механизм адгезии, методика применения для обеих систем одинаковы.

Достоинства системы:

  • простое использование;
  • время обработки поверхности сократилось до минимума;
  • высокая адгезия к эмали, дентину, стоматологическим материалам.

Минусы:

  • адгезия к эмали со временем несколько уменьшается (показатели силы сцепления для дентина остаются неизменными).

Адгезивные системы 7 поколения

Это светоотверждаемые, однокомпонентные препараты, в состав которых входит десенситайзер. Обработка поверхностей проходит в один этап. В отличие от адгезивов, где необходимо тотальное протравливание, самопротравливающие системы не полностью открывают дентинные канальцы. Аморфный слой растворяется и за счет высоких гидрофильных свойств препарат проникает в канальцы, формируя структурные связи.

Для проведения адгезивной подготовки нужно от 35 секунд. Перед использованием емкость с препаратом встряхивают, а нанесение адгезивной системы на эмаль и дентин производят несколькими слоями, при этом экспозиция составляет 20-30 секунд. Затем выполняют раздувание воздухом, Время, отведенное на полимеризацию — 5-20 секунд. При масштабных реставрациях процесс повторяют 2-3 раза.

Системы 6 поколения совместимы только с фотополимерами, что связано с низким уровнем кислотности препаратов, приводящей к нейтрализации аминов, которые отвечают за полимеризацию реставрационных материалов химического и двойного отверждения.

Достоинства системы:

  • все компоненты в одном флаконе;
  • простое использование;
  • послеоперационная чувствительность отсутствует;
  • высокие показатели адгезии к эмали, дентину, которые не ухудшаются со временем.

Минусы:

  • не всегда высокая эффективность протравливания эмали;
  • применяются только со светоотверждаемыми композиционными материалами.

Адгезивные системы 8 поколения

Адгезивы, содержащие наночастицы, что позволяет препарату глубже проникать в структуру гибридного слоя и до минимума сокращает изменение размеров слоя. Основная проблема при его использовании заключается в том, что при увеличении размеров частиц выше 15-20 нм или процентного содержания частиц выше 1%, может возникать эффект их аккумуляции на влажной поверхности дентина. В дальнейшем это может стать причиной ухудшения адгезии, появления трещин.

Как выбрать адгезивную систему

Сегодня стоматологам предлагается широкий выбор адгезивных систем, каждая из которых разработана на основе определенной концепции. Идеальной системой считается та, которая быстро наносится, имеет достаточную силу сцепления, не изменяющуюся со временем. Работа над «идеальной» системой продолжается, а все существующие адгезивы имеют как достоинства, так и недостатки.

Поэтому главной задачей врача является выбор системы, которая будет соответствовать требованиям определенной клинической ситуации. Так, например, для самых простых случаев (небольшой размер пломбы, низкие нагрузки и невысокие требования к эстетике) оптимальным выбором будут простые системы — «все в одном». В случае если проводятся реставрации жевательных зубов, адгезивная фиксация вкладок, лучше отдать предпочтение системам, которые наносятся в несколько этапов. Уровень адгезии в этом случае будет выше.

Также необходимо найти компромисс между временем нанесения, трудоемкостью процесса и эффективностью адгезива. Так, системы четвертого и пятого поколений с тотальным протравливанием позволяют добиться превосходных результатов и гарантируют их стабильность, но у них достаточно высок риск развития послеоперационной чувствительности. Адгезивы шестого и седьмого поколений этого недостатка лишены, но у них могут возникать проблемы с протравливанием, стабильностью гибридного слоя.

Ну и не забывайте, что результат в большей мере зависит не от выбора адгезива, а от того, насколько точно вы соблюдаете рекомендации по его применению.

Практические советы по использованию адгезивных систем различных поколений

Лобовкина Л.А.

к.м.н., зав. лечебно-профилактическим отделением,

филиал № 6 ФГУ КВКГ им. Бурденко Минобороны РФ

г. Москва

Романов А.М.

к.м.н., гл. врач клиники «Импламед»,

г. Москва

В настоящее время на стоматологическом рынке присутствует большое количество различных адгезивных систем. Однако проблема обеспечения надежного и длительного соединения композиционных материалов с поверхностью зуба до сих пор решена не полностью(4).

В связи с этим параллельно с созданием композиционных материалов идет развитие и совершенствование стоматологических адгезивных систем.

На стоматологическом приеме при проведении реставраций зубов врачи в большинстве случаев применяют адгезивную технологию.

Хотелось бы обратить внимание на то, что именно выбор подходящего адгезива может стать решающим фактором для увеличения «срока службы» выполненной реставрации.

Также для надежной ретенции пломбы, предотвращения краевой проницаемости и профилактики вторичного кариеса восстановленного зуба большое значение имеют качество и правильное применение адгезивной системы перед заполнением полости пломбировочным материалом(2).

Как известно, на стоматологическом рынке существует огромное количество адгезивных систем, что ставит врача в затруднительное положение при выборе такой системы для своей работы. Поэтому, обобщив данные литературы, а также результаты собственных наблюдений, авторы данной статьи хотят поделиться клиническими и технологическими особенностями использования различных поколений адгезивных систем.

На сегодняшний день существует 7 поколений адгезивных систем. На клиническом приеме применяются адгезивные системы, начиная с 4 поколения.

Считается, что адгезивные системы 4 поколения обеспечивают самую высокую адгезию композита к эмали и дентину. Они содержат три компонента: кондиционер, праймер и бонд-агент (адгезив), который обеспечивает связь композита с гибридным слоем и эмалью зуба.

В состав адгезивных систем 5-го поколения входят материалы, объединяющие в себе свойства праймера и адгезива, применяются они только в два этапа: протравливание и нанесение однокомпонентного адгезива.

Напомним, что действие адгезивных систем 4 и 5 поколений основано на растворении и полном удалении «смазанного» слоя. Поэтому применение этих систем предусматривает технику тотального кондиционирования твердых тканей зуба.

Хотим обратить внимание врачей на тот факт, что в большинстве публикаций рекомендуемая длительность травления эмали кислотой составляет 60 секунд. Однако, экспериментальные исследования с использованием электронной микроскопии (Bark meier W.W. et al., 1986; Swift E.J. et al., 1995) показали, что травление в течение 15 секунд приводит к такой же пористости эмали, что и при экспозиции в течение 60 секунд. Более того, экспозиция в течение 60 секунд приводит к разрушению эмалевых призм.

Общеизвестно, что кислоту необходимо тщательно смыть с поверхности твердых тканей зуба. Все врачи знают, что промывать полость нужно столько времени, сколько проводилось кондиционирование. Однако на практике этот принцип не соблюдается.

Между тем, только полноценное промывание полости водно-воздушным аэрозолем под давлением в течение 15 секунд обеспечивает полное удаление кислоты и нерастворимых преципитатов, образовавшихся в процессе травления. Напомним, что при кондиционировании дентина (не более 15-20 секунд) деминерализуется его поверхностный слой, удаляется «смазанный» слой и слой «пробок», закрывающий устья дентинных трубочек (1,4).

На стоматологическом приеме мы используем адгезивную систему 4-го поколения «Солобонд Плюс» (Solo bond Plus, VOCO). На наш взгляд, огромным преимуществом данной системы перед аналогами является образование прочной связи композита с тканями зуба и эффект не мед ленного сцепления (композит приклеивается к бонду, а не к инструменту).

Еще одно достоинство такой системы состоит в том, что праймер, который представляет собой легко растекающийся и хорошо смачивающий протравленную поверхность раствор, выполняет только одну функцию, а именно проникновение в пространственную структуру обнаженных коллагеновых волокон и образование переходного слоя, структура которого стабилизируется при последующем нанесении относительно более вязкого адгезива. Благодаря этому значительно повышается вероятность того, что адгезив достигнет самых глубоких участков деминерализованных слоев дентина и, следовательно, будет достигнута более высокая прочность адгезивного соединения (Haller B., Blunck U., 2004).

Адгезивную систему 4-го поколения можно применять в различных клинических ситуациях:

  • при проведении прямой реставрации любых дефектов при помощи композитных материалов;
  • для обработки твердых тканей зуба перед фиксацией коронок, мостовидных протезов, вкладок для профилактики возникновения явлений повышенной чувствительности зубов.

Кроме того, «Солобонд Плюс» предпочтительнее использовать при работе с материалами двойного отверждения (светового + химического), например, с композиционным цементом для фиксации стекловолоконных штифтов «Бификс КМ».

Наиболее известный адгезив 5-го поколения – «Солобонд М» (Solobond M, VOCO). На наш взгляд, преимуществом «Солобонд М» является его однократная аппликация на поверхность тканей зуба и быстрое высушивание под действием струи воздуха без образования «волн».

Это означает сокращение этапов работы и, соответственно, экономию времени, а также экономию материала. Однокомпонентная система сводит до минимума источники ошибок, которые могут появляться при замешивании, и упрощает хранение. Кроме того, «Солобонд М» выпускается и в практичных унидозах – крошечных блистерах из алюминиевой фольги, содержащих капель ку адгезива, достаточную для покрытия двух-трех небольших полостей. Как показывает наш опыт клинического применения, «Солобонд М» обеспечивает надежную адгезию и краевое прилегание пломбы, сводит к минимуму риск развития постоперативной чувствительности. Он мо жет быть рекомендован в качестве основной адгезивной системы в ежедневной работе врача-стоматолога.

Хотелось бы обратить внимание на рекомендации, соблюдать которые важно при работе с адгезивными системами 4-го и 5-го поколений.

Во-первых, нанесение адгезива необходимо осуществлять легкими, осторожными «апплицирующими» движениями. При этом настоятельно не рекомендуется с усилием «втирать» его в поверхность эмали и дентина, поскольку это может стать причиной повреждения «рисунка травления» и коллагеновых волокон в дентинных канальцах.

Во-вторых, после нанесения адгезива необходимо выдержать определенный промежуток времени (около 10-15 секунд) до удаления излишков растворителя для того, чтобы адгезив проник на ту же глубину, что и протравочный гель. В противном случае возникнет постоперативная чувствительность.

В-третьих, после этого с помощью по тока сжатого воздуха необходимо осторожно удалить излишки растворителя до тех пор, пока не будет «волн». Если растворитель полностью не будет удален, то произойдет неполная полимеризация адгезивной системы, также приводящая к развитию постоперативной чувствительности.

В-четвертых, после кондиционирования и промывания твердых тканей зуба, чаще всего врач проводит подсушивание дентина либо при помощи струи воздуха, либо ватных шариков, которые скручивает сам.

Однако при этом происходит бактериальное загрязнение поверхности ватного шарика, так как врач перед этим не меняет перчатки. Поэтому мы рекомендуем проводить этап подсушивания дентина с помощью поролоновых губок ПелеТим, которые имеют различный размер и впитывают определенное количество влаги, при этом оставляя поверхность дентина достаточно увлажненной для создания полноценного гибридного слоя.

В настоящее время на стоматологическом приеме широко применяться стали также самопротравливающие адгезивные системы 6 и 7 поколений. Преимуществом самопротравливающих адгезивных систем является то, что дентин протравливается не глубоко и не удаляются «пробки» в каналах. Очевидно, что их использование в большинстве случаев не сопровождается послеоперационной чувствительностью. Несмотря на то, что гибридный слой тонок, прочность соединения адгезив-дентин является очень высокой (3, 4, 5).

Из адгезивных систем 6 поколения мы используем «Футурабонд НР» (Futurabond NR, VOCO) Данные многолетних клинических испытаний продемонстрировали чрезвычайно высокие показатели силы сцепления «Футурабонд НР», которые сопоставимы с таковыми при использовании техники тотального травления. Содержащаяся в «Футурабонде НР» суперстабильная эмульсия из наночастиц, полученных по запатентованной технологии Сол-гель (Sol-gel), позволяет наносить материал только одним слоем и фотополимеризовать в течение 10 секунд, что обеспечивает чрезвычайную прочность адгезии и необыкновенное удобство применения. Он экономит время, что особенно ценно в геронтологической и детской практике. «Футурабонд НР» выделяет фториды, которые предупреждают развитие «вторичного» кариеса.

На наш взгляд, особый интерес пред ставляет «Футурабонд ДЦ» – самопротравливающий адгезив двойного отверждения. Мы рекомендуем применять данную систему в таких клинических ситуациях, когда света фотополимеризатора недостаточно для полноценного просвечивания адгезива, например, в труднодоступных участках: при фиксации стекловолоконных штифтов, виниров, вкладок и т.д. Если «Футурабонд ДЦ» полностью не просветится лампой, он в течение 3 минут полимеризуется самостоятельно химическим путем.

Обращаем Ваше внимание на способ нанесения адгезивных систем 6 и 7 поколений: их следует тщательно втирать в твердые ткани зуба для того, чтобы произошла нейтрализация остаточной кислоты кристаллами гидроксиаппатита.

В настоящее время бесспорным остается тот факт, что самопротравливающие адгезивы способны удалять слой биопленки с поверхности зуба менее эффективно, нежели ортофосфорная кислота в технике тотального травления.

Поэтому при выборе адгезивной системы следует учитывать локализацию дефекта, С-фактор, возраст и т.п. Так, при изготовлении виниров и реставрации дефектов IV класса необходимо от давать предпочтение проверенным адгезивам 4 и 5 поколений.

Следует отметить, что самая частая причина неудачи в достижении прочной связи между композитом и тканями зуба заключается в том, что врач отклоняется от руководства по применению того или иного адгезива. А ведь именно в руководстве перечислены как точный алгоритм клинического применения, так и ограничения, меры предосторожности и взаимодействие с другими материалами.

Кроме того, при работе важно использовать таймер. Требуемая пауза в 30 секунд – пока адгезив впитывается и реагирует с поверхностью дентина – может легко стать паузой в 10 секунд, если отсчет времени ведется мысленно (Единакевич Н., 2009).

Поэтому для высококачественного конечного результата гораздо большее значение имеет не выбор адгезивной системы, а тщательное соблюдение всех рекомендаций по технологии ее применения.

Литература:

1. Блунк Уве. Адгезивные системы: обзор и сравнение // Дент Арт.-2003.-№ 2.-С.5-11.

2. Иоффе Е., Несмеянов А. Адгезивная технология в современной стоматологии \\ Новое в стоматологии.-1994.- №4.- с. 26-27.

3. Mahn E. Адгезивная техника – так же просто, как писать // DENTALLIFE.-2008.-№ 5.-С.4-4.

4. Pashley David H. Развитие дентинного бондинга: от «без протравливания» через «общее протравливание» к «самопротравливанию» //Новое в стоматологии.-2004.- № 1.- С 2-8.

5. Waning A., Smidt A., Van Pelt H. Направления в адгезивной стоматологии, клинические перспективы //Маэстро стоматологии.-2003.-№2.-С.73-75.

Материал предоставлен компанией “Дентекс”

123557, Москва, ул. Климашкина, д. 8

Тел./факс: (495) 974-3030

[email protected]

www.dentex.ru

Лобовкина Л.А.

кандидат медицинских наук, врач-стоматолог высшей категории, г. Москва

Романов А.М.

кандидат медицинских наук, г. Москва

В настоящее время на стоматологическом рынке присутствует большое количество различных адгезивных систем. Однако проблема обеспечения надежного и длительного соединения композиционных материалов с поверхностью зуба до сих пор решена не полностью(4).

В связи с этим параллельно с созданием композиционных материалов идет развитие и совершенствование стоматологических адгезивных систем.

На стоматологическом приеме при проведении реставраций зубов врачи в большинстве случаев применяют адгезивную технологию.

Хотелось бы обратить внимание на то, что именно выбор подходящего адгезива может стать решающим фактором для увеличения «срока службы» выполненной реставрации.

Также для надежной ретенции пломбы, предотвращения краевой проницаемости и профилактики вторичного кариеса восстановленного зуба большое значение имеют качество и правильное применение адгезивной системы перед заполнением полости пломбировочным материалом(2).

Как известно, на стоматологическом рынке существует огромное количество адгезивных систем, что ставит врача в затруднительное положение при выборе такой системы для своей работы. Поэтому, обобщив данные литературы, а также результаты собственных наблюдений, авторы данной статьи хотят поделиться клиническими и технологическими особенностями использования различных поколений адгезивных систем.

На сегодняшний день существует 7 поколений адгезивных систем. На клиническом приеме применяются адгезивные системы, начиная с 4 поколения.

Считается, что адгезивные системы 4 поколения обеспечивают самую высокую адгезию композита к эмали и дентину. Они содержат три компонента: кондиционер, праймер и бонд-агент (адгезив), который обеспечивает связь композита с гибридным слоем и эмалью зуба.

В состав адгезивных систем 5-го поколения входят материалы, объединяющие в себе свойства праймера и адгезива, применяются они только в два этапа: протравливание и нанесение однокомпонентного адгезива.

Рис. 1. Кондиционирование эмали и дентина гелем Вокоцид (VOCO).

Рис. 2. Этап нанесения праймера «Солобонд Плюс».

Рис. 3. Подсушивание праймера струей воздуха.

Рис. 4. Нанесение адгезива «Солобонд Плюс»

с его последующей полимеризацией.

Напомним, что действие адгезивных систем 4 и 5 поколений основано на растворении и полном удалении «смазанного» слоя. Поэтому применение этих систем предусматривает технику тотального кондиционирования твердых тканей зуба.

Хотим обратить внимание врачей на тот факт, что в большинстве публикаций рекомендуемая длительность травления эмали кислотой составляет 60 секунд. Однако, экспериментальные исследования с использованием электронной микроскопии (Bark meier W.W. et al., 1986; Swift E.J. et al., 1995) показали, что травление в течение 15 секунд приводит к такой же пористости эмали, что и при экспозиции в течение 60 секунд. Более того, экспозиция в течение 60 секунд приводит к разрушению эмалевых призм.

Общеизвестно, что кислоту необходимо тщательно смыть с поверхности твердых тканей зуба. Все врачи знают, что промывать полость нужно столько времени, сколько проводилось кондиционирование. Однако на практике этот принцип не соблюдается.

Между тем, только полноценное промывание полости водно-воздушным аэрозолем под давлением в течение 15 секунд обеспечивает полное удаление кислоты и нерастворимых преципитатов, образовавшихся в процессе травления. Напомним, что при кондиционировании дентина (не более 15-20 секунд) деминерализуется его поверхностный слой, удаляется «смазанный» слой и слой «пробок», закрывающий устья дентинных трубочек (1,4).

На стоматологическом приеме мы используем адгезивную систему 4-го поколения «Солобонд Плюс» (Solo bond Plus, VOCO). На наш взгляд, огромным преимуществом данной системы перед аналогами является образование прочной связи композита с тканями зуба и эффект не мед ленного сцепления (композит приклеивается к бонду, а не к инструменту).

Рис. 5. Исходная клиническая ситуация: зубы 1.1 и 2.1 до лечения.

Рис. 6. Этап тотального кондиционирования эмали и дентина гелем «Вокоцид».

Рис. 7. Аппликация адгезива 5 поколения Солобонд М.

Рис. 8. Вид зубов 11 и 21 после реставрации.

Еще одно достоинство такой системы состоит в том, что праймер, который представляет собой легко растекающийся и хорошо смачивающий протравленную поверхность раствор, выполняет только одну функцию, а именно проникновение в пространственную структуру обнаженных коллагеновых волокон и образование переходного слоя, структура которого стабилизируется при последующем нанесении относительно более вязкого адгезива. Благодаря этому значительно повышается вероятность того, что адгезив достигнет самых глубоких участков деминерализованных слоев дентина и, следовательно, будет достигнута более высокая прочность адгезивного соединения (Haller B., Blunck U., 2004).

Адгезивную систему 4-го поколения можно применять в различных клинических ситуациях:

  • при проведении прямой реставрации любых дефектов при помощи композитных материалов;
  • для обработки твердых тканей зуба перед фиксацией коронок, мостовидных протезов, вкладок для профилактики возникновения явлений повышенной чувствительности зубов.

Кроме того, «Солобонд Плюс» предпочтительнее использовать при работе с материалами двойного отверждения (светового + химического), например, с композиционным цементом для фиксации стекловолоконных штифтов «Бификс КМ».

Наиболее известный адгезив 5-го поколения – «Солобонд М» (Solobond M, VOCO). На наш взгляд, преимуществом «Солобонд М» является его однократная аппликация на поверхность тканей зуба и быстрое высушивание под действием струи воздуха без образования «волн».

Это означает сокращение этапов работы и, соответственно, экономию времени, а также экономию материала. Однокомпонентная система сводит до минимума источники ошибок, которые могут появляться при замешивании, и упрощает хранение. Кроме того, «Солобонд М» выпускается и в практичных унидозах – крошечных блистерах из алюминиевой фольги, содержащих капель ку адгезива, достаточную для покрытия двух-трех небольших полостей. Как показывает наш опыт клинического применения, «Солобонд М» обеспечивает надежную адгезию и краевое прилегание пломбы, сводит к минимуму риск развития постоперативной чувствительности. Он мо жет быть рекомендован в качестве основной адгезивной системы в ежедневной работе врача-стоматолога.

Хотелось бы обратить внимание на рекомендации, соблюдать которые важно при работе с адгезивными системами 4-го и 5-го поколений.

Рис. 9. Удаление излишков влаги после смывания протравочного геля при помощи поролоновых губок Пеле Тим.

Рис. 10. Фиксация стекловолоконного штифта с помощью «Футурабонд ДЦ» (VOCO, Германия).

Во-первых, нанесение адгезива необходимо осуществлять легкими, осторожными «апплицирующими» движениями. При этом настоятельно не рекомендуется с усилием «втирать» его в поверхность эмали и дентина, поскольку это может стать причиной повреждения «рисунка травления» и коллагеновых волокон в дентинных канальцах.

Во-вторых, после нанесения адгезива необходимо выдержать определенный промежуток времени (около 10-15 секунд) до удаления излишков растворителя для того, чтобы адгезив проник на ту же глубину, что и протравочный гель. В противном случае возникнет постоперативная чувствительность.

В-третьих, после этого с помощью по тока сжатого воздуха необходимо осторожно удалить излишки растворителя до тех пор, пока не будет «волн». Если растворитель полностью не будет удален, то произойдет неполная полимеризация адгезивной системы, также приводящая к развитию постоперативной чувствительности.

В-четвертых, после кондиционирования и промывания твердых тканей зуба, чаще всего врач проводит подсушивание дентина либо при помощи струи воздуха, либо ватных шариков, которые скручивает сам.

Однако при этом происходит бактериальное загрязнение поверхности ватного шарика, так как врач перед этим не меняет перчатки. Поэтому мы рекомендуем проводить этап подсушивания дентина с помощью поролоновых губок ПелеТим, которые имеют различный размер и впитывают определенное количество влаги, при этом оставляя поверхность дентина достаточно увлажненной для создания полноценного гибридного слоя.

В настоящее время на стоматологическом приеме широко применяться стали также самопротравливающие адгезивные системы 6 и 7 поколений. Преимуществом самопротравливающих адгезивных систем является то, что дентин протравливается не глубоко и не удаляются «пробки» в каналах. Очевидно, что их использование в большинстве случаев не сопровождается послеоперационной чувствительностью. Несмотря на то, что гибридный слой тонок, прочность соединения адгезив-дентин является очень высокой (3, 4, 5).

Из адгезивных систем 6 поколения мы используем «Футурабонд НР» (Futurabond NR, VOCO) Данные многолетних клинических испытаний продемонстрировали чрезвычайно высокие показатели силы сцепления «Футурабонд НР», которые сопоставимы с таковыми при использовании техники тотального травления. Содержащаяся в «Футурабонде НР» суперстабильная эмульсия из наночастиц, полученных по запатентованной технологии Сол-гель (Sol-gel), позволяет наносить материал только одним слоем и фотополимеризовать в течение 10 секунд, что обеспечивает чрезвычайную прочность адгезии и необыкновенное удобство применения. Он экономит время, что особенно ценно в геронтологической и детской практике. «Футурабонд НР» выделяет фториды, которые предупреждают развитие «вторичного» кариеса.

На наш взгляд, особый интерес пред ставляет «Футурабонд ДЦ» – самопротравливающий адгезив двойного отверждения. Мы рекомендуем применять данную систему в таких клинических ситуациях, когда света фотополимеризатора недостаточно для полноценного просвечивания адгезива, например, в труднодоступных участках: при фиксации стекловолоконных штифтов, виниров, вкладок и т.д. Если «Футурабонд ДЦ» полностью не просветится лампой, он в течение 3 минут полимеризуется самостоятельно химическим путем.

Обращаем Ваше внимание на способ нанесения адгезивных систем 6 и 7 поколений: их следует тщательно втирать в твердые ткани зуба для того, чтобы произошла нейтрализация остаточной кислоты кристаллами гидроксиаппатита.

В настоящее время бесспорным остается тот факт, что самопротравливающие адгезивы способны удалять слой биопленки с поверхности зуба менее эффективно, нежели ортофосфорная кислота в технике тотального травления.

Поэтому при выборе адгезивной системы следует учитывать локализацию дефекта, С-фактор, возраст и т.п. Так, при изготовлении виниров и реставрации дефектов IV класса необходимо от давать предпочтение проверенным адгезивам 4 и 5 поколений.

Следует отметить, что самая частая причина неудачи в достижении прочной связи между композитом и тканями зуба заключается в том, что врач отклоняется от руководства по применению того или иного адгезива. А ведь именно в руководстве перечислены как точный алгоритм клинического применения, так и ограничения, меры предосторожности и взаимодействие с другими материалами.

Кроме того, при работе важно использовать таймер. Требуемая пауза в 30 секунд – пока адгезив впитывается и реагирует с поверхностью дентина – может легко стать паузой в 10 секунд, если отсчет времени ведется мысленно (Единакевич Н., 2009).

Поэтому для высококачественного конечного результата гораздо большее значение имеет не выбор адгезивной системы, а тщательное соблюдение всех рекомендаций по технологии ее применения.

Литература:

1. Блунк Уве. Адгезивные системы: обзор и сравнение // Дент Арт.-2003.-№ 2.-С.5-11.

2. Иоффе Е., Несмеянов А. Адгезивная технология в современной стоматологии \\ Новое в стоматологии.-1994.- №4.- с. 26-27.

3. Mahn E. Адгезивная техника – так же просто, как писать // DENTALLIFE.-2008.-№ 5.-С.4-4.

4. Pashley David H. Развитие дентинного бондинга: от «без протравливания» через «общее протравливание» к «самопротравливанию» //Новое в стоматологии.-2004.- № 1.- С 2-8.

5. Waning A., Smidt A., Van Pelt H. Направления в адгезивной стоматологии, клинические перспективы //Маэстро стоматологии.-2003.-№2.-С.73-75.

Адгезивные системы и их роль в современной стоматологии

Л. А. Лобовкина
к. м. н., заведующая лечебно-профилактическим отделением филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ (Москва)

А. М. Романов
к. м. н., главврач клиники ОАО «Импламед»

Адгезивная стоматология является сегодня неотъемлемой частью стоматологической практики в целом. Общеизвестно, что стоматологические адгезивы при правильном применении обладают способностью укреплять ослабленный дентин или эмаль, снижать вероятность изменения цвета по краям реставрации, уменьшать краевую проницаемость и потенциально снижать постоперативную чувствительность [4].

Ассортимент адгезивных систем на сегодняшний день очень широкий и постоянно пополняется. Материалы значительно различаются по своим характеристикам и технике работы, что требует от врача определенных знаний и постоянного повышения квалификации в области адгезивной стоматологии [1]. В клинической практике стоматологи часто стоят перед выбором оптимального материала и методики применения адгезивных систем.

Поэтому, обобщив данные литературы и результаты собственных наблюдений, поделимся клиническими и технологическими особенностями использования различных поколений адгезивных систем.

Современные исследования показали, что для компенсации полимеризационной усадки композитных материалов, составляющей 1,6—5%, минимальная сила сцепления с твердыми тканями зуба должна составлять 18—20 Мпа. Поэтому в клинике используются адгезивы начиная с четвертого поколения, которые обладают данными свойствами.

Считается, что адгезивные системы четвертого поколения обеспечивают самую высокую адгезию композита к дентину и эмали [2]. Они содержат три компонента: праймер, кондиционер и бонд-агент (адгезив), который обеспечивает связь композита с гибридным слоем и эмалью зуба [3]. Адгезивные системы четвертого поколения стали достаточно большим скачком во всей истории адгезивных систем и до сих пор являются «золотым стандартом» [4]. Праймер представляет собой универсальный текучий раствор, хорошо смачивающий протравливаемую поверхность (рис. 1, 2). Основной функцией праймера является проникновение в пористую структуру коллагеновых волокон и образование переходного слоя. Структура переходного слоя впоследствии стабилизируется при следующем нанесении более вязкого адгезива (рис. 3). В результате значительно возрастает вероятность того, что адгезив достигнет самых глубоких слоев [3]. На стоматологическом приеме мы используем адгезивную систему 4-го поколения «Солобонд Плюс» (Solobond Plus, VOCO). На наш взгляд, огромным преимуществом данной системы перед аналогами является образование прочной связи композита с тканями зуба и эффект немедленного сцепления (композит приклеивается к бонду, а не к инструменту).

Рис. 1. Кондиционирование твердых тканей зуба.

Рис. 2. Нанесение праймера.

Рис. 3. Нанесение адгезива.

В состав адгезивных систем пятого поколения входят материалы, объединяющие в себе свойства праймера и адгезива, применяются они только в два этапа: протравливание и нанесение однокомпонентного адгезива [3]. Известно, что действие адгезивных систем четвертого и пятого поколений основано на растворении и полном удалении «смазанного» слоя. Поэтому применение этих систем предусматривает технику тотального кондиционирования твердых тканей зуба [3]. Обращаем ваше внимание на то, что адгезивные системы 4-го и 5-го поколений вносят очень аккуратно, чтобы не повредить коллагеновые волокна дентина туширующими или апплицирующими движениями (рис. 4). Втирать эти адгезивы категорически запрещено!

Рис.4. Внесение адгезива 5-го поколения.

Преимущества адгезивных систем 5-го поколения: высокие показатели силы сцепления с эмалью и дентином, хорошие отдаленные клинические результаты, удобство в работе, меньшие время и количество этапов, совместимость со всеми светоотверждаемыми материалами. Однокомпонентная система сводит до минимума источники ошибок, которые могут появляться при замешивании, и упрощает хранение. Одним из популярных адгезивов 5-го поколения является «Солобонд М» (Solobond M, VOCO). На наш взгляд, уникальное преимущество «Солобонд М» в возможности его однократной аппликации на поверхность тканей зуба и быстрого высушивания под действием струи воздуха без образования «волн» (рис. 5). Адгезивные системы пятого поколения до сих пор наиболее популярны, так как просты в использовании и дают предсказуемый результат. Постоперационная чувствительность при их применении также невысока.

Рис. 5. Аппликация «Солобонд М».

Как показывает наш опыт клинического применения, «Солобонд М» обеспечивает надежные адгезию и краевое прилегание пломбы, сводит к минимуму риск развития постоперативной чувствительности. Он может быть рекомендован в качестве основной адгезивной системы в ежедневной работе врача-стоматолога.

Адгезивы пятого поколения представляют собой соединения низкомолекулярных гидрофильных смол и эластомеров, растворенных в ацетоне, спирте и воде. Поэтому адгезивные системы 5-го поколения делятся на две базовые группы: этанолсодержащие и ацетонсодержащие [2].

Ацетон обладает самой высокой испаряемостью, поэтому системы на основе ацетона наименее чувствительны к количеству остаточной влаги, которая может препятствовать проникновению праймера в дентин и нарушать полимеризацию. Время пропитывания тканей зуба у этих систем наименьшее [2]. Кроме того, в литературе имеются сведения о том, что ацетонсодержащий адгезив способен обеспечить более длительное сохранение эстетических параметров при реставрации фронтальной группы зубов с достаточным слоем эмали [4]. Также ацетонсодержащие адгезивы показывают более высокие результаты при измерении силы сцепления при лечении зубов с использованием штифтов.

Спирт обладает средней испаряемостью, поэтому спиртсодержащим системам требуется больше времени, чтобы пропитать дентин [5]. Установлено, что спирт обладает более высокой способностью поднимать и сохранять в расширенном состоянии деминерализованный дентин, чем ацетон. Такое действие связано с тем, что вода и спирт заставляют коллагеновые волокна разделяться, что позволяет существенно увеличить площадь поверхности бондинга. До сих пор нет единого мнения о том, система с каким растворителем лучше, однако на рынке более широко представлены спиртсодержащие системы и системы с комбинацией растворителей [5].

Адгезивные системы 6-го поколения представляют собой одно- и двухкомпонентные одношаговые самопротравливающие связующие препараты.

Они не нуждаются в отдельном протравливании дентинной поверхности. Характерными особенностями систем этого поколения являются самопротравливание и самокондиционирование. Неувлажненный дентин не создает проблем для соединения. Параллельно проходит два процесса — деминерализация и праймирование. При такой системе для реставрации зубов можно использовать совершенно любой композиционный материал, обеспечивая при этом надежное соединение. Преимущество самопротравливающих адгезивных систем — в том, что дентин протравливается неглубоко и не удаляются «пробки» в каналах. Очевидно, что их использование в большинстве случаев не сопровождается послеоперационной чувствительностью. Наносить такой адгезив необходимо втирающими движениями! Из адгезивных систем 6-го поколения мы используем «Футурабонд НР» (Futurabond NR, VOCO). Данные многолетних клинических испытаний продемонстрировали чрезвычайно высокие показатели силы сцепления «Футурабонда НР», сопоставимые с таковыми при использовании техники тотального травления. Содержащаяся в «Футурабонде НР» суперстабильная эмульсия из наночастиц, полученных по запатентованной технологии сол-гель (Sol-gel), позволяет наносить материал только одним слоем и фотополимеризовать в течение 10 секунд, что обеспечивает высокую прочность адгезии и необыкновенное удобство применения (рис. 6). Он экономит время, а это особенно ценно в геронтологической и детской практике. «Футурабонд НР» выделяет фториды, которые предупреждают развитие «вторичного» кариеса.

Рис. 6. «Футурабонд НР».

Кроме того, самопротравливающие адгезивы идеально подходят для реставрации пришеечных дефектов твердых тканей зуба. Дело в том, что с течением времени в области дна дефекта происходит гиперминерализация (дентиновый склероз), приводящая к закрытию просвета дентинных канальцев кристаллами минералов, затрудняющих доступ в эти участки адгезивных систем. Применение же самопротравливающих адгезивных систем позволяет трансформировать смазанный слой и одновременно декальцинировать поверхностный слой в области дефекта в сочетании с предварительным протравливанием границ скоса ортофосфорной кислотой. Особый интерес для врачей представляет «Футурабонд ДЦ» — самопротравливающий адгезив двойного отверждения. Мы рекомендуем применять данную систему в таких клинических ситуациях, при которых света фотополимеризатора недостаточно для полноценного просвечивания адгезива, например в труднодоступных участках: при фиксации стекловолоконных штифтов, виниров, вкладок и т. д. Если «Футурабонд ДЦ» полностью не просветится лампой, он в течение 3 минут полимеризуется самостоятельно химическим путем (рис. 7).

Рис. 7. Внесение «Футурабонд ДЦ» перед фиксацией стекловолоконного штифта.

Преимущества адгезивов 6-го поколения: отсутствие этапа протравливания и смывания, более простая и быстрая методика работы, низкий риск развития постоперативной чувствительности, многофункциональность. Недостатки: недостаточная эффективность протравливания интактной эмали и склерозированного дентина, нестабильность химического состава при длительном хранении.

Адгезивные системы 7-го поколения являются однокомпонентными, светоотверждаемыми. В состав вещества входит десенситайзер. Все содержится в одной бутылочке, что очень удобно и значительно сокращает время работы стоматолога. Для системы характерно частичное открывание дентинных канальцев с образованием структурной связи. При использовании на поверхности эмали заметно укрепляет ее, образуя прочный поверхностный слой. За счет того, что такая система способна проникать глубоко в дентин, она создает надежную герметизацию канальцев.

Преимущества и недостатки почти такие же, как у адгезивов 6-го поколения

Интересен тот факт, что сила сцепления с дентином при использовании самопротравливающих систем приближается к показателям силы адгезии при технике тотального протравливания, но все же не может достигнуть уровня аналогичных показателей при связи с эмалью из-за более низкого рН кислотного праймера (рН ~ 0.9—2.8) по сравнению с фосфорной кислотой (рН ~ 0,6).Чем меньше рН кислотного праймера, тем слабее проходит протравливание препарированной эмали и тем ниже возможность протравливания интактной эмали по сравнению с фосфорной кислотой. Поскольку известно, что сцепление с эмалью стабильно во времени, в отличие от связи с дентином, которая со временем деградирует, логично направить усилия на увеличение силы контакта именно с этой структурной тканью. Поэтому сочетание селективного протравливания эмали фосфорной кислотой и самопротравливания дентина обоснованно считается наиболее подходящим вариантом для достижения адгезии (рис. 8). Тем не менее проблема остается в том, что из-за аппликации или удаления травящего геля возникает возможность контаминации дентина, что, в свою очередь, приводит к снижению эффективности использования кислотных праймеров [1, 2].

Рис. 8. Предварительное протравливание эмали перед нанесением самопротравливающего адгезива.

Учитывая вышеизложенное, можно отметить, что среди большого разнообразия адгезивных систем остается много нерешенных вопросов. По нашему мнению, при выборе бондинговой системы в клинической практике необходимо учитывать множество факторов, в том числе групповую принадлежность зубов, возраст пациента и степень витальности зубов [2].

Бесспорным остается тот факт, что самопротравливающие адгезивы способны удалять слой биопленки с поверхности зуба менее эффективно, нежели ортофосфорная кислота в технике тотального травления. Однако при технике тотального травления происходит удаление пленки смазанного слоя и деминерализация поверхностного слоя дентина. Самопротравливание дентина отличается отсутствием раскрытия дентинных трубочек и этапа смывания протравливающего агента, что значительно снижает риск развития постоперативной чувствительности [5]. Несмотря на то что гибридный слой тонок, прочность соединения адгезива и дентина очень высока [6—8].

Следовательно, самопротравливающие адгезивные системы в ряде клинических случаев более предпочтительны, чем системы тотального протравливания, когда остаточные структуры эмали подвергаются механической обработке, а поверхность, с которой будет формироваться соединение, представлена в основном дентином. Также эти системы предпочтительны в тех зонах полости рта, где затруднена изоляция рабочего поля от ротовых жидкостей [4].

Таким образом, для достижения высококачественного конечного результата важны не только грамотный выбор адгезивной системы, но и тщательное соблюдение всех рекомендаций по технологии ее применения.

Сведения об авторах / Литература

XXI ВЕК возвестил приход 7-го поколения адгезивных систем




ГОВАРД С. ГЛЭЙЗЕР
DDS, FAGD, FASDA
Германия


Как врачи мы можем наблюдать быстрое развитие адгезивной продукции, где каждый из новых материалов лучше и проще в применении, нежели предыдущий. Еще в 1997 году д-р Джордж Фридман рассуждал, как всего за 15 лет мы смогли перейти от многокомпонентных систем 1-го поколения к однокомпонентным системам 5-го поколения.


В данной статье термин «поколение» используется лишь для того, чтобы сориентировать читателя среди множества адгезивных систем, имеющихся сегодня на стоматологическом рынке. На самом деле, несмотря на то, что слово «поколение» может применяться произвольно, наиболее часто оно используется для того, чтобы подчеркнуть различный химический состав материалов. Кроме того, оно показывает степень силы адгезии к дентину и отражает, насколько просто наносить этот материал на дентин. И, наконец, классификация по «поколениям» позволяет упростить выбор материала, который наилучшим образом подходит для достижения оптимального результата с учетом желаний пациента.


ОТ ПОКОЛЕНИЯ К ПОКОЛЕНИЮ…
ЭВОЛЮЦИЯ


Начиная рассматривать эту тему, необходимо уяснить, что все поколения адгезивов имели хорошую адгезию к микрокристаллической структуре эмали. Однако их жизнеспособность обеспечивает то, насколько хороша их адгезия к дентину (состоящему наполовину из органических веществ). Этот фактор и разграничивает между собой поколения адгезивов.


В конце 70-х годов XX века мы увидели то, что мы называем адгезивами 1-го поколения. К сожалению, эти адгезивы были чем угодно, но не адгезивами в широком смысле этого слова. Эти первые материалы имели силу адгезии к дентину примерно 2 МПа. Адгезия происходила вследствие хелирования адгезива и кальция дентина. Несмотря на проникновение адгезива в дентинные канальцы, ретенция была минимальной и не-редко через несколько месяцев наблюдалось «рассоединение» на уровне дентина. Обычно эти адгезивы использовались в небольших полостях по III и V классам. Далее был отмечен рост послеоперационной гиперчувствительности при использовании этих адгезивов в полостях по I классу. Адгезивы 2 поколения появились в начале 80-х годов XX века и попытались использовать смазанный слой дентина для повышения силы адгезии. Эти материалы использовали смазанный слой в качестве субстрата. Одна-ко они имели лишь одно незначительное преимущество перед первым поколением — повышение силы адгезии в пределах 2-8 МПа. Таким образом, для того, чтобы добиться адекватной ретенции, стоматолог должен был формировать полость таким образом, чтобы осуществлялась механическая ретенция. У множества реставраций, распространяющихся на дентин, отмечалось сильное микроподтекание по краям. Реставрации по I классу, особенно в молярах, были обречены на повышенную послеоперационную чувствительность. Поздние исследования показали, что адгезивы 2 поколения обеспечивали ретенцию реставраций в течение одного года лишь примерно в 70% случаев.


В конце 80-х годов обозначились некоторые усовершенствования в области адгезивных технологий. Сила адгезии к дентину, по большей части, возросла до 8-15 МПа, а также значительно уменьшилась необходимость в обеспечении механической ретенции при препарировании зуба. С определенной долей уверенности можно заявить, что с появлением этого поколения адгезивов появилась ультраконсервативная или минимально инвазивная стоматология.


Адгезивы третьего поколения состояли из двух флаконов или компонентов (праймер и адгезив). Дальнейшие усовершенствования этих систем позволили уменьшить послеоперационную чувствительность в полостях по I классу. И, что наиболее важно, адгезивные системы 3-го поколения имели адгезию не только к тканям зуба, но и повсеместно применяемым в стоматологии металлам и керамике. Однако, не все было так уж хорошо. Некоторые исследования показали, что реставрации, созданные с использованием этих материалов, разрушались примерно через 3 года, и что пациенты сообщали о повышенной чувствительности.


Несмотря на некоторое «недовольство» выпадением пломб и температурной чувствительностью, пациенты все же желали иметь «незаметные» реставрации «под цвет зуба», как в передних, так и в жевательных зубах. Концепция эстетической стоматологии быстро захватила всю Северную Америку. Снова ученые, производители и врачи бросились на устранение недостатков, и в начале 90-х годов «родилось» четвертое поколение адгезивных систем.


Это поколение известно как поколение гибридизации. Сила адгезии к дентину у этого поколения поднялась до 17-25 МПа, и намного реже стали сообщения о послеоперационной чувствительности при изготовлении реставраций в жевательной группе зубов. Пациенты хотели реставрации «под цвет зуба», и стоматологи стали использовать композиты вместо амальгам. Однако, что такое гибридизация? Если объяснять просто, это процесс замещения гидроксиапатитов и воды, содержащихся в поверхности дентина, адгезивной смолой. Гибридный слой формируется комбинацией смолы и коллагеновых волокон. При совместном использовании дентинных канальцев и межканальцевого дентина сила адгезии значительно возрастает.


В 90-е годы также появились методики «влажного» бондинга и «тотального» протравливания, разработанные в Японии док-торами Фусайяма и Накабаяши. Применяемое при этом 4-е поколение адгезивов, со-стоящих из двух или более компонентов, требовало смешивания этих компонентов в точной пропорции. Это было не всегда легко выполнимо в условиях стоматологического приема. Любые погрешности в пропорции и (или) времени смешивания приводили к уменьшению силы адгезии. Однако это говорило о том, что необходимы дальнейшие усовершенствования в технологии, что вскоре привело к появлению следующего поколения.


Материалы 5-го поколения представляли собой систему, состоящую из одного флакона, которая не требовала смешивания компонентов (следовательно, не оставляла возможностей для ошибок). Эти материалы имели хорошую адгезию к эмали, дентину, металлам и керамике, и сила адгезии их составляла 20-25 МПа. Благодаря устранению возможности допущения ошибки при смешивании, это поколение адгезивов сняло большую часть напряжения с врача и его персонала. Эти материалы остаются достаточно популярными и сегодня, так как они значительно снижают послеоперационную чувствительность, просты в применении и не сильно чувствительны к методике использования. Они наносятся непосредственно на отпрепарированную поверхность зуба. Единственным недостатком их является то, что они не могут быть использованы с цементами и композитами химического отверждения.


Так как же мы можем улучшить материал, выглядящий идеальным? Устранив еще один этап — протравливание отпрепарированной поверхности зуба. Сегодня мы входим в XXI век с 6-м поколением адгезивов, не требующих отдельного протравливания дентина. С начала 2000 года появились несколько материалов, в набор которых входила жидкость для кондиционирования дентина. Компонент для кислотного протравливания и его побочные продукты стали постоянной добавкой на границе между дентином и реставрацией. Сила адгезии к дентину составила 18-23 МПа и остается такой по сей день, однако, есть несколько вопросов относительно адгезии к неотпрепарированной и непротравленной эмали, а также используемых уникальных систем для смешивания и по-дачи материала.


i Bond (Heraeus Kulzer, Armonk, NY) возвестил приход 7-го поколения адгезивных систем — первых однокомпонентных систем, не требующих смешивания, протравливания (самопротравливающие) и нанесения праймера (самостоятельно выполняющие прайминг). Эти революционные новые материалы, выпускающиеся как во флаконах, так и в унидозах, идеальны для тех врачей, которым необходима высокая сила адгезии (18-25 МПа), минимальная чувствительность к методике применения и отсутствие послеоперационной чувствительности (или минимальная чувствительность).


i Bond имеет уникальную способность устранять необходимость этапа протравливания, а также объединять процедуру нанесения праймера и адгезива на поверхность дентина в единую процедуру. Таким образом, мы получаем максимально упрощенный в применении материал, имеющий наилучший и максимально современный химический состав, и известный сегодня как действительно одношаговая, однокомпонентная система. i Bond обеспечивает полное протравливание и бондинговую обработку поверхностей эмали и дентина за одно нанесение. Высокая сила адгезии обеспечивает замечательный бондинг к эмали (как отпрепарированной, так и неотпрепарированной) и дентину. Для устранения возможной гиперчувствительности, в его состав входит известный и надежный десенситайзер фирмы Kulzer — Gluma Desensitizer. Как для непрямых, так и для прямых композитных реставраций, а также при применении металлов и керамики, i Bond обеспечивает превосходную адгезию, независимо от увлажненности поверхности отпрепарированного зуба.


Даже в тех случаях, когда стоматолог хочет протравить отпрепарированную поверхность зуба перед нанесением i Bond, прочность адгезии на срез остается точно такой же, независимо от вида используемого для полимеризации излучения (галогеновое, плазменное или световое).


ПОНИМАНИЕ, ПОЧЕМУ ЭТО РАБОТАЕТ!


Исследования 4-го и 5-го поколений адгезивов, проведенное японским д-ром Хашимото, показало, что с течением времени происходит постепенное «отсоединение» композита от поверхности дентина. При использовании 4-го поколения материалов через три года мы наблюдали уменьшение адгезии примерно на 75%. Дальнейшее исследование при помощи сканирующего электронного микроскопа выявило, что коллагеновые волокна под гибридным слоем разлагаются. Несмотря на то, что исследования не смогли дать определенного ответа, почему это происходит, они выявили возможную причину этого в методике работы с материалом во время процедуры бондинга. Возможно, праймер не может полностью проникнуть в дентинные канальцы и просветы оставшихся коллагеновых волокон. Затем коллагеновые волокна, лишенные как гидроксиапатитов, так и композитной смолы, попросту разлагаются и ослабляют адгезию.


Эта проблема касается лишь адгезивов 4 и 5 поколений и методики их применения. При использовании адгезивов обоих этих поколений необходимо сначала использовать кислотное протравливание для деминерализации дентина. Затем наносится дентинный бондинговый агент. Здесь и кроется слабость методики. Если врач не наносит праймер несколько раз или не соблюдает точное время, требуемое для полной интеграции адгезивного материала в дентин, может не произойти достаточного или полного проникновения адгезива. Соблюдение врачом методики применения также важно, как и сохранение некоторой увлажненности отпрепарированных поверхностей, чтобы праймер проник в дентин. И наоборот, слишком сильная увлажненность может совсем не дать адгезиву проникнуть в дентин. Кроме того, эти материалы содержат спирт или ацетон, оба из которых быстро испаряются, и в некоторых случаях, могут испаряться слишком быстро, делая адгезив неэффективным. https://ladyx.ch


Стоматологи выявили проблемы, присущие этим «революционным» поколениям материалов и ждали появления самопротравливающей, самостоятельно выполняющей прайминг, одношаговой, однокомпонентной системы, не дающей послеоперационной чувствительности (или дающей минимальную чувствительность).


i Bond имеет все эти преимущества, объединяя их в системе, которая наименее чувствительна к методике применения среди всех имеющихся систем. Новое 7-е поколение адгезивов сегодня позволяет стоматологам предложить своим пациентам более простые в выполнении, менее дорогостоящие реставрационные процедуры, имеющие длительные предсказуемые результаты.


МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ I BOND

  • Все кариозные ткани и реставрационные материалы должны удаляться при помощи бора Great White #2 или 1557 (SSWhite XX, New Jersey). Перед нанесением i Bond, эмалевую поверхность необходимо сделать шероховатой. (Прим.: если имеется склерозированный дентин, вы должны протравить его отдельно в течение 30 секунд). При необходимости установите матрицу и клинья.
  • Промойте и тщательно высушите отпрепарированную полость.
  • Медленно и последовательно нанесите минимум 3 слоя i Bond на всю поверхность полости. В больших полостях нанесите дополнительные слои для повышения стресспоглощающей способности адгезива.
  • В течение следующих 30 секунд слегка втирайте и перемешивайте адгезив для усиления деминерализации и диффузии. Поверхность должна выглядеть блестящей.
  • При помощи короткой, мягкой подачи воздуха под углом к полости распределите i Bond и высушите в течение еще нескольких секунд.
  • Полимеризуйте в течение 20 секунд.
  • Создайте реставрацию при помощи материала «Venus» (Heraeus Kulzer, Armonk, NY).
  • Проведите контурирование окклюзионной поверхности при помощи инструмента.
  • Проведите финишную обработку и полировку.

преимущества и недостатки, показания к применению

Обзор адгезивных систем в современной стоматологии: преимущества и недостатки, показания к применению

При системе 6-го поколения для реставрации зубов может быть использован совершенно любой композиционный материал, обеспечивающий при этом надежное соединение [6]. Адгезия к дентину (18-23 МПа) со временем практически не меняется, тогда как адгезия к эмали ухудшается. Поэтому мы рекомендуем до нанесения этой адгезивной системы предварительно протравить эмаль в течение 15-20 сек. (рис. 5).

Преимуществом самопротравливающих адгезивных систем является то, что дентин протравливается не глубоко и не удаляются «пробки» в каналах. Очевидно, что их использование в большинстве случаев не сопровождается послеоперационной чувствительностью. Из адгезивных систем 6-го поколения мы используем «Футурабонд НР» (Futurabond NR, VOCO). Данные многолетних клинических испытаний продемонстрировали чрезвычайно высокие показатели силы сцепления «Футурабонд НР», которые сопоставимы с таковыми при использовании техники тотального травления. Содержащаяся в «Футурабонде НР» суперстабильная эмульсия из наночастиц, полученных по запатентованной Сол-гель (Sol-gel) технологии, позволяет наносить материал только одним слоем и фотополимеризовать в течение 10 секунд, что обеспечивает высокую прочность адгезии и необыкновенное удобство применения (рис. 6, 7). Он экономит время, что особенно ценно в геронтологической и детской практике. «Футурабонд НР» выделяет фториды, которые предупреждают развитие «вторичного» кариеса.

Кроме того, самопротравливающие адгезивы идеально подходят для реставрации пришеечных дефектов твердых тканей зуба. Дело в том, что с течением времени в области дна дефекта происходит гиперминерализация (дентиновый склероз), приводящая к закрытию просвета дентинных канальцев кристаллами минералов, затрудняющих доступ в эти участки адгезивных систем. Применение же самопротравливающих адгезивных систем позволяет трансформировать смазанный слой и одновременно декальцинировать поверхностный слой в области дефекта в сочетании с предварительным протравливанием границ скоса ортофосфорной кислотой. Особый интерес для врачей представляет «Футурабонд ДЦ» – самопротравливающий адгезив двойного отверждения. Мы рекомендуем применять данную систему в таких клинических ситуациях, когда света фотополимеризатора недостаточно для полноценного просвечивания адгезива, например, в труднодоступных участках: при фиксации стекловолоконных штифтов, виниров, вкладок и т.д. Если «Футурабонд ДЦ» полностью не просветится лампой, он в течение 3-х минут полимеризуется самостоятельно химическим путем.

Преимущества адгезивов 6-го поколения: отсутствует этап протравливания и смывания, более простая и быстрая методика работы, низкий риск развития постоперативной чувствительности, многофункциональность. Недостатками являются: недостаточная эффективность протравливания интактной эмали и склерозированного дентина, нестабильность химического состава при длительном хранении.

Адгезивные системы 7-го поколения являются однокомпонентными, светоотверждаемыми. В состав вещества входит десенситайзер. Все содержится в одной бутылочке, что очень удобно и значительно сокращает время работы стоматолога. Однако отдаленных результатов использования пока нет.

Интересен тот факт, что не все авторы согласны с выделением адгезивных систем 7-го поколения, а предлагают их просто назвать отдельным подтипом шестого, так как все механизмы и принципы работы остаются теми же. Разница лишь в том, что компоненты не нужно смешивать предварительно перед нанесением, они уже все в одной баночке (Борисюк А., 2016).

Для адгезивных систем 7-го поколения характерно частичное открывание дентинных канальцев с образованием структурной связи. При использовании на поверхности эмали заметно укрепляет ее, образуя прочный поверхностный слой. За счет того, что такая система способна проникать глубоко в дентин, она создает надежную герметизацию канальцев. Кроме того, в исследованиях Toru Nikaido et al. (2007, 2009) подтверждено, что функциональные мономеры самопротравливающих систем, имеющих химическую связь с гидроксиапатитом твердых тканей зуба, формируют непосредственно по полимерным гибридным слоем зону, устойчивую к кислотно-щелочному воздействию, чем наряду с выделением фтора осуществляется десенситизирующий и кариесстатический эффекты. При использовании систем тотального протравливания образование резистентной к кислотно-щелочному воздействию зоны не наблюдается.

Преимущества и недостатки почти такие же, как у адгезивов 6-го поколения.

В настоящее время некоторые авторы выделяют адгезивные системы 8-го поколения, являющимися также однокомпонентными, но в отличие от адгезивов 7-го поколения  они содержит наночастицы, которые более глубоко проникают в дентинные канальцы, улучшая при этом адгезию. Отдаленных результатов использования пока нет (Борисюк А., 2016).

Учитывая вышеизложенное, можно отметить, что при большом разнообразии адгезивных систем остается много нерешенных вопросов. По нашему мнению, при выборе бондинговой системы в клинической практике необходимо учитывать множество факторов, в том числе групповую принадлежность зубов, возраст пациента и степень витальности зубов.

Самопротравливающие адгезивные системы в ряде клинических случаев являются более предпочтительными, чем системы тотального протравливания, особенно, когда остаточные структуры эмали подвергаются механической обработке, а поверхность, с которой будет формироваться соединение представлена в основном дентином. Также эти системы предпочтительны в тех зонах полости рта, где затруднена изоляция рабочего поля от ротовых жидкостей [5].

Следует отметить, что самая частая причина неудачи в достижении прочной связи между композитом и тканями зуба заключается в том, что врач отклоняется от руководства по применению того или иного адгезива. А ведь именно в руководстве перечислены как точный алгоритм клинического применения, так и ограничения, меры предосторожности и взаимодействие с другими материалами.  Поэтому для высококачественного конечного результата гораздо большее значение имеет не выбор адгезивной системы, а тщательное соблюдение всех рекомендаций по технологии ее применения.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Николаев Д. А. Канюли-аппликаторы // S.T.I.Dent-2012. № 1. С. 20-21.
  2. Остролоповская О. В., Анохина А. В., Рувинская Г. Р. Современные адгезивные системы в клинической стоматологии // Практическая медицина. 2013. Сентябрь. № 72. С. 15-20.
  3. Остолоповская О. В., Анохина А. В., Рувинская Г. Р. Проблемы применения адгезивных систем в практике врача-стоматолога на основании анализа современных публикаций // Современные проблемы науки и образования. 2014. № 6. С. 13-18.
  4. Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие: в 3 т. / под ред. А. И. Николаева, Л. М. Цепова. 10-е изд., перераб. – М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 624 с.
  5. Семикозов О. В. Клинический взгляд на самопротравливающие адгезивы // Проблемы стоматологии. 2010. № 4. С. 12-14.
  6. Храмченко С. Н., Казеко Л. А., Горегляд А. А. Современные адгезивные системы / Учебно-методическое пособие. — Минск: БГМУ, 2008. — 49 с.
  7. Mahn E. Адгезивная техника – так же просто, как писать // DENTALLIFE. 2008. № 5. С. 4-4.
  8. Pashley David H. Развитие дентинного бондинга: от «без протравливания» через «общее протравливание» к «самопротравливанию» // Новое в стоматологии. 2004. № 1. С. 2-8.
  9. Waning A., Smidt A., Van Pelt H. Направления в адгезивной стоматологии, клинические перспективы // Маэстро стоматологии. 2003. № 2. С. 73-75.

Перейти к содержанию издания ->

преимущества и недостатки, показания к применению

Обзор адгезивных систем в современной стоматологии: преимущества и недостатки, показания к применению

Л.А. Лобовкина, к.м.н., зав. лечебно-профилактическим отделением, ФГБУ «12 КДЦ» Минобороны РФ, г. Москва
П.Л. Лобовкин, врач-стоматолог, ФГБУ «12 КДЦ» Минобороны РФ, г. Москва

Ассортимент адгезивных систем на сегодняшний день очень широкий и постоянно пополняется. Материалы значительно различаются по своим характеристикам и технике работы, что требует от врача определенных знаний и постоянного повышения квалификации в области адгезивной стоматологии. Принадлежность к тому или иному поколению определяется химическим составом, механическими показателями адгезии и простотой использования. Поэтому, обобщив данные литературы, а также результаты собственных наблюдений, авторы данной статьи хотят поделиться клиническими и технологическими особенностями использования различных поколений адгезивных систем.

Имеющиеся на сегодняшний день адгезивные системы на полимерной основе можно разделить на два типа – системы тотального протравливания и самопротравливающие. В технике тотального травления и влажной адгезии биопленка успешно разрушается кислотными кондиционерами, требующими смывания. Самопротравливающие адгезивные системы способны эффективно воздействовать на эмаль и дентин одновременно. При этом травление, импрегнация поверхностей, создание гибридного слоя происходят одновременно [5].

Современные исследования показали, что для компенсации полимеризационной усадки композитных материалов, составляющей 1,6-5%, минимальная сила сцепления с твердыми тканями зуба должна составлять 18-20 Мпа [3].

Адгезивные системы с первого по третье поколение в последние годы не применяются, так как они обеспечивали сцепление композита с эмалью и дентином на уровне 8-15 Мпа. Следовательно, на клиническом приеме используются адгезивные системы, начиная с 4-го поколения. Они стали достаточно большим скачком во всей истории адгезивных систем и до сих пор являются «золотым стандартом» [9]. Эти адгезивные системы обеспечивают самую высокую адгезию композита к эмали и дентину. Они содержат три компонента: кондиционер, праймер и бонд-агент (адгезив). На стоматологическом приеме мы используем адгезивную систему 4-го поколения «Солобонд Плюс» (Solobond Plus, VOCO). На наш взгляд, огромным преимуществом данной системы перед аналогами является образование прочной связи композита с тканями зуба и эффект немедленного сцепления (композит приклеивается к бонду, а не к инструменту).

Кондиционирование производится путем нанесения на поверхность эмали и дентина жидкости или геля, основу которых составляет 35-37% раствор фосфорной кислоты [4]. Для тотального протравливания твердых тканей зуба мы используем гель «Вокоцид» (Vococid, VOCO), содержащий 35% ортофосфорную кислоту. Он имеет оптимальную консистенцию, не растекается, и окрашен в голубой цвет, что позволяет визуально контролировать его нанесение (рис. 1).

После кондиционирования поверхности эмали и дентина на влажный дентин наносят праймер, который должен воздействовать достаточно долго (порядка 30 с) при одновременном стимулировании его проникновения вглубь дентина за счет чрезвычайно легких, осторожных «втирающих» движений (рис. 2). Затем с помощью потока сжатого воздуха необходимо осторожно удалить излишки растворителя. Обращаем Ваше внимание на то, что полимеризация праймера не проводится!

После этого наносят адгезив, который собственно и представляет собой тот материал, который обеспечивает соединение композита и протравленной и/или обработанной праймером поверхности дентина. Проникновение адгезива в слои деминерализованного дентина, обработанные праймером, приводит к образованию гибридного слоя, а просачивание его в открытые дентинные канальцы – к образованию так называемых полимерных «пробок», благодаря чему и обеспечивается их герметизация (рис. 3). Для достижения максимальной глубины проникновения адгезива в слои деминерализованного дентина после его нанесения необходимо выдержать определенный промежуток времени (примерно 10 с), после чего удалить излишки растворителя и равномерно распределить адгезив по всей поверхности полости. Это позволяет исключить возможность образования в слое адгезива воздушных пузырей или других дефектов. Для того чтобы в максимально возможной степени компенсировать напряжения, возникающие в процессе усадки при полимеризации, перед нанесением материала осуществляют световую полимеризацию адгезивной системы [4].

Преимущества адгезивных систем 4-го поколения: высокая сила адгезии к эмали и особенно к дентину (около 25 Мпа), хорошие отдаленные клинические результаты, многофункциональность. Но у них имеются недостатки: сложность применения, высокая чувствительность к нарушению этапов работы, многокомпонентность [2].

В состав адгезивных систем 5-го поколения входят материалы, объединяющие в себе свойства праймера и адгезива, применяются они только в два этапа: протравливание и нанесение однокомпонентного адгезива. Напомним, что действие адгезивных систем 4-го и 5-го поколений основано на растворении и полном удалении «смазанного» слоя [7, 8]. Интересен тот факт, что простой аппликации кислоты на эмаль (так называемое статическое травление эмали) для качественного протравливания недостаточно. Такой вид травления обеспечивает хорошее протравливание лишь внутренних, состоящих из эмалевых призм участков. При этом протравливание апризматических участков эмали происходит неравномерно. В результате на поверхности эмали остаются островки непротравленной эмали, с которыми адгезив не взаимодействует. Это приводит к образованию микропространств, появлению белой линии, краевому прокрашиванию реставрации. Данная проблема наиболее актуальна при эстетическом пломбировании и критична при травлении эмали, не подвергшейся препарированию, так как в такой ситуации эти островки составляют большую часть поверхности бондинга. Исходя из вышеизложенного, следует отдавать предпочтение динамическому травлению эмали, при котором подразумевается постоянное втирание протравливающего геля в поверхность эмали с помощью кисточки или аппликатора. При такой методике протравливания, независимо от первоначальной структуры эмали, достигается равномерная микрошероховатость ее поверхности [1].

Одним из популярных адгезивов 5-го поколения является «Солобонд М» (Solobond M, VOCO). На наш взгляд, уникальным преимуществом «Солобонд М» является его однократная аппликация на поверхность тканей зуба и быстрое высушивание под действием струи воздуха без образования «волн». Это означает сокращение этапов работы и соответственно экономию времени, а также экономию материала. Однокомпонентная система сводит до минимума источники ошибок, которые могут появляться при замешивании, и упрощает хранение. Кроме того, «Солобонд М» выпускается и в практичных унидозах – крошечных блистерах из алюминиевой фольги, содержащих капельку адгезива, достаточную для покрытия двух-трех небольших полостей (рис. 4).

Как показывает наш опыт клинического применения, «Солобонд М» обеспечивает надежную адгезию и краевое прилегание пломбы, сводит к минимуму риск развития постоперативной чувствительности. Он может быть рекомендован в качестве основной адгезивной системы в ежедневной работе врача-стоматолога.

Преимущества адгезивных систем 5-го поколения: высокие показатели силы сцепления с эмалью и дентином, хорошие отдаленные клинические результаты, удобство в работе, меньшее время и количество этапов, совместимость со всеми светоотверждаемыми материалами. Риск передачи инфекции меньше за счет выпуска в унидозах. Но у них имеются недостатки: адгезия к эмали превышает силу сцепления с дентином, риск развития постоперативной чувствительности.

Адгезивные системы 6-го поколения представляют собой одно-двухкомпонентные одношаговые самопротравливающие связующие препараты. Они не нуждаются в отдельном протравливании дентинной поверхности. Характерными особенностями систем этого поколения являются самопротравливание и самокондиционирование. Неувлажненный дентин не создает проблем для соединения. Параллельно проходят два процесса – деминерализация и праймирование.

Продолжение читайте в следующем номере.

Перейти к содержанию издания ->

Современные адгезивные системы в клинической стоматологии


В данной статье рассмотрены особенности адгезивных систем последних поколений, применяемых в современной клинической стоматологии, их состав, свойства, методика применения, недостатки. В аспекте клинической оценки адгезивных систем освещается современное состояние проблемы теоретического обоснования целесообразности дифференцированного подхода к выбору того или иного адгезива по клинической ситуации, установления зависимости между используемой адгезивной системой и качеством реставрации.

Modern adhesive systems in clinical dentistry

This article presents pecularities of adhesive systems of the latest generations applied in modern clinical dentistry, their compound, properties, application methodology and disadvantages. In terms of clinical judgement of adhesive systems is discussed the current state of a problem of theoretical justification for differentiated approach to one or another adhesive in accordance with clinical setting, determination of dependence between used adhesive system and quality of restoration.

На современном этапе лечение твердых тканей зубов перешло на качественно новый, более высокий уровень благодаря появлению новых технологий в терапевтической стоматологии. Лечение кариеса зубов остается актуальным вопросом, что подтверждается широким спектром материалов и методик, используемых в повседневной стоматологической практике для восстановления формы и функции зуба. Наиболее часто с этой целью сегодня применяются светоотверждаемые композиционные материалы, позволяющие восстановить значительные дефекты твердых тканей зубов, вернуть им цвет, блеск и прозрачность зуба.

Однако ни один композитный материал не применяется без адгезивной системы, обеспечивающей надеж­ное и длительное сцепление пломбировочных материалов с эмалью и дентином, изоляцию пульпы зуба от действия всех типов раздражителей.

Адгезивная система — это набор жидкостей, включающий в разных комбинациях протравливающий компонент, праймер и бонд, способствующие микромеханической фиксации стоматологических материалов к твердым тканям зуба.

Адгезив (англ. — adhesive) означает «клеящее вещество». Его применяют в стоматологии для скрепления различных материалов с зубом путем поверхностного сцепления, которое происходит за счет образования молекулярных связей. Таким образом, все неровности зуба заполняются адгезивом, увеличивая площадь соприкосновения между поверхностью зуба и, к примеру, пломбой. Адгезивные системы используются в терапевтической стоматологии для работы с композитами, компомерами и некоторыми стеклоиономерными цементами на полимерной основе; в ортопедической стоматологии — при адгезивной фиксации всех видов непрямых конструкций, починках сколов композитных и керамических облицовок; для фиксации брекетов (ортодонтический адгезив), виниров, различных украшений; в детской стоматологии — при запечатывании фиссур, для крепления ортодонтических конструкций [1].

По виду происхождения различают природные и синтетические адгезивы. В стоматологии применяются в основном синтетические клеевые составы, которые представляют собой растворы полимеров. С момента разработки новой адгезивной системы и до начала ее использования в клинической практике проходит достаточно длительный период, в течение которого всесторонне изучают физические, химические, биологические свойства нового материала на предмет соответствия принятым стандартам. Исследования на доклиническом уровне включают оценку цитотоксичности, тератогенности, аллергизирующего и других эффектов в экспериментах на культурах клеток, животных, тесты на силу сцепления и др. [2-4]. После успешного прохождения этого этапа оцениваются результаты клинической апробации нового материала в разных экспертных организациях [5, 6]. Только после этого новая адгезивная система поступает на стоматологический рынок. Следует учитывать тот факт, что совершенной адгезивной системы на все случаи жизни на сегодняшний момент не существует.

Различают адгезивные системы для эмали, а также для эмали и дентина одновременно. По составу система может быть одно-, двух- или многокомпонентной; по способу отверждения — самоотверждаемой, светоотверждаемой и двойного отверждения; в зависимости от содержания наполнителя — наполненной или ненаполненной. Если в состав адгезива входит кислота, то система называется самопротравливающей.

Обычно для каждого пломбировочного материала разрабатывается собственная адгезивная система. Однако существуют и универсальные системы, способные фиксировать к дентину и эмали композиты, компомеры, металлы и керамику.

В состав адгезивной системы входят, как правило, протравливающий компонент (протравка), праймер и бонд [7]. Протравка — это неорганические (ортофосфорная) или органические (лимонная, малеиновая, полиакриловая) кислоты, может использоваться как самостоятельный компонент самопротравливающей адгезивной системы или в комбинации с праймером и бондом. Предназначена для удаления «смазанного слоя» и создания микрорельефа на поверхности эмали, дентина, цемента, что способствует адгезии к тканям зуба.

Праймер — сложный химический комплекс, включающий гидрофильные мономеры, растворитель, наполнитель, инициатор, стабилизатор. Он предназначен для пропитывания структур дентина (сети коллагеновых волокон, дентинных трубочек) с образованием гибридного слоя. Благодаря праймеру возможно сцепление гидрофобных стоматологических материалов с влажным дентином.

Бонд (адгезив) — сложный химический комплекс, включающий гидрофобные высокомолекулярные метакрилаты, наполнитель, растворитель, инициатор, стабилизатор. Он обеспечивает связь гидрофобного композиционного материала с протравленной поверхностью эмали.

Растворитель — химическое вещество (ацетон, спирт, вода, их комбинация), способствующее сохранению жидкой консистенции материала и проникновению компонентов адгезивной системы в ткани зуба.

Наполнитель — частицы неорганического вещества (SiO2, акросил) разного размера (микрометры, нанометры), содержащиеся в определенном количестве в праймере и бонде. Наполнитель повышает прочность и стабильность гибридного слоя.

Активатор — дополнительный компонент адгезивной системы, который применяется при работе с амальгамой, композиционными материалами химического и двойного отверждения, ортопедическими конструкциями. Он смешивается с праймером и/или бондом, обеспечивая самоотверждение адгезивной системы.

Механизмы адгезии

Используемые механизмы адгезии к тканям зуба можно разделить на две группы: микромеханические и химические. Микромеханическая адгезия достигается в основном за счет сцепления высвобожденных из цельной структуры зуба элементов (эмалевые призмы, коллагеновые волокна) с полимерным твердеющим веществом. Химическая адгезия образуется за счет непосредственной связи структурных частиц тканей зуба и адгезива [8]. Субстратами для адгезии служат эмаль и дентин. Их свойства различны, что обусловливает различные подходы к фиксации.

Эмаль зуба состоит в основном из неорганического вещества (биологический апатит, около 95% по весу), органического компонента (коллагеновые волокна, 1-1,5%) и воды (4%). Благодаря такому составу эмаль можно высушить, что обеспечивает хорошую адгезию гидрофобного органического компонента композита. Для увеличения эффективности сцепления эмали и композита техника пломбирования (реставрации) предусматривает предварительное кислотное протравливание эмали жидкостью или гелем на основе фосфорной (10-37%) или малеиновой (10%) кислоты. В результате кислотного протравливания с поверхности эмали удаляется органический налет, денатурируются белки и, самое главное, формируется микропористость эмали за счет растворения участков эмалевых призм и веществ межпризменного пространства на глубину около 40 мкм.

Дентин зуба состоит из неорганических веществ (биологический апатит, 70-72%), органического компонента (коллаген и др. белки, углеводы) и воды (10%). В отличие от эмали дентин пронизан большим количеством дентинных канальцев, заполненных дентинной жидкостью, веществом пульпы, клеточными отростками. Поверхность дентина всегда влажная, так как жидкость постоянно поступает по дентинным канальцам. Поэтому дентинная адгезия представляет собой более сложную проблему, современное решение которой учитывает ряд специфических факторов.

Поскольку поверхность дентина всегда влажная, дентинные адгезивные системы должны содержать гидрофильные компоненты, способные смачивать поверхность дентина и проникать в дентинные канальцы.

После удаления тканей, пораженных кариесом, образуется «дентинная рана» (обнажение дентинных канальцев, повреждение отростков одонтобластов и т.д.), через которую в пульпу зуба могут проникать токсины и химические реагенты. Поэтому необходимы меры, направленные на герметизацию поверхности дентина [1].

Вследствие инструментальной обработки дентина на его поверхности образуется смазанный слой (аморфный слой толщиной примерно 5 мкм), состоящий из неорганических частиц, денатурированных коллагеновых волокон, разрушенных остатков одонтобластов. Этот слой затрудняет диффузию адгезивных систем в поверхностные слои дентина. Предварительное кислотное протравливание поверхности дентина улучшает адгезию с дентинным адгезивом вследствие раскрытия дентинных канальцев, деминерализации поверхностного слоя и (например, при использовании 35–37%-ной фосфорной кислоты) удаления смазанного слоя. Протравливание не оказывает вредного воздействия на пульпу зуба.

При развитии дентинных адгезивных систем было разработано несколько видов, которые обычно обозначаются как поколения дентинных адгезивов и различаются между собой механизмом прикрепления к дентину и силой связывания. В настоящее время существует уже семь поколений адгезивных систем.

Адгезивные системы IV поколения предусматривают трехшаговую (трехэтапную) технику применения:

1-й этап. Протравливание кариозной полости. На эмаль и дентин наносятся протравочный гель (ортофосфорная кислота) или протравочная жидкость (малеиновая кислота). Рекомендуемая экспозиция протравочного состава: на эмаль — 15-30 секунд, на дентин — не более 15 секунд. После протравливания полость промывается водой и слегка просушивается воздухом. В результате проведения этого этапа эмаль становится микрошероховатой, смазанный слой на поверхности дентина растворяется и полностью удаляется, поверхностный дентин деминерализуется, раскрываются дентинные канальцы, обнажаются коллагеновые волокна.

2-й этап. Нанесение праймера. Праймер наносится на протравленный дентин и выдерживается 15-30 секунд для проникновения вглубь. Некоторые фирмы-производители для улучшения диффузии праймера рекомендуют втирать его в поверхность дентина аппликатором легкими «скребущими» движениями. Затем необходимо тщательно высушить дентин слабой струей воздуха, поверхность при этом должна приобрести глянцевый вид. Праймер проникает в раскрытые дентинные канальцы, пропитывает деминерализованный поверхностный слой дентина и связывается с обнаженными коллагеновыми волокнами, образуя гибридный слой

Гибридный слой — структура, формирующаяся в эмали, дентине, цементе после протравливания (деминерализации) и последующей инфильтрации твердых тканей зуба компонентами адгезивной системы, которые полностью полимеризуются.

3-й этап. Нанесение адгезива. Адгезив наносится на протравленные и обработанные праймером поверхности эмали и дентина. Чтобы уменьшить толщину слоя, используют кисточку или воздушную струю. Полимеризация производится светом активирующей лампы. Затем полость пломбируется композитом по общепринятой методике.

Адгезивные системы IV поколения обеспечивают наибольшую силу адгезии композита к эмали и дентину. Они получили заслуженное признание и распространение среди стоматологов и до сих пор остаются «золотым стандартом» среди стоматологических адгезивов. Наиболее распространенными их представителями являются Pro Bond (Dentsply), Scotchbond MP Plus (3M), Syntac (Vivadent), OptiBond (Kerr) и др.

Недостатками являются их многокомпонентность, сложность применения и большое время, необходимое для аппликации. В связи с этим спрос на них в настоящее время сокращается и они вытесняются из практической стоматологии более простыми в применении адгезивными системами [9].

Адгезивные системы V поколения. Дальнейшее развитие адгезивных систем привело к созданию однокомпонентных, легко отверждаемых, не требующих смешивания связующих агентов. Химический состав их практически такой же, как и адгезивных систем четвертого поколения, но за счет создания новых систем стабилизации удалось совместить свойства праймера и адгезива в одной жидкости (одной бутылочке). Клиническое применение этих адге­зивных систем также идентично предыдущему поколению, разница лишь в том, что первая порция, нанесенная на протравленный дентин, выполняет функцию праймера, а вторая — адгезива. Это облегчает и упрощает их клиническое применение и исключает ошибки, которые могут возникнуть при случайном перепутывании бутылочек адгезивной системы.

Подобные однокомпонентные адгезивные системы получили на звание систем V поколения, представителями которой являются Prime & Bond 2.0, Prime & Bond 2.1 (Dentsply), One Step (Bisco), Single Bond (3M), Optibond Solo (Kerr) и др. В некоторые из этих адгезивов дополнительно введены вещества, оказывающие противокариозное действие за счет выделения фтора, например, цетиламин гидрофлюорид в Prime & Bond 2.1 (Dentsply).

В последнее время в состав адгезивных систем вводятся особо мелкие частицы наполнителя, так называемые нанонаполнители, которые могут проникнуть в дентинные канальцы (One Step (Bisco), Optibond Solo (Kerr), Prime & Bond NT (Dentsply), Single Bond 2 (ЗМ)). Нанонаполнитель выступает как вещество с поперечносшитой структурой, укрепляя адгезивный слой и усиливая микромеханическую ретенцию адгезива. Средний размер частиц нанонаполнителя 0,001-0,008, что позволяет им легко проникать в дентинные канальцы любого размера (средний диаметр дентинного канальца 0,8 мм). На­личие наполнителя повышает твердость адгезива и приближает его по составу к композиту и в то же время к дентину. В целом все это улучшает прочность прикрепления нанонаполненной адгезивной системы и обеспечивает улучшенное краевое прилегание композита к твердым тканям зубов.

По сравнению с адгезивными системами IV поколения, адгезивы V поколения проще в применении, работа с ними требует меньше времени, однако сила адгезии у них немного меньше [10, 11].

Известно, что все адгезивные системы пятого поколения можно разделить на две основные группы — этанолсодержащие и ацетонсодержащие. Однако до сих пор при их выборе для проведения реставрационной терапии не учитывалось состояние твердых тканей зубов, в формировании которых значительную роль играет структурно-функциональная резистентность и ее изменения в разные возрастные периоды.

Адгезивные системы VI поколения. Одним из основных путей развития адгезивной стоматологии в последнее время является концепция самопротравливания, которая исключает классический этап протравливания тканей зуба кислотой с последующим ее смыванием. Нейтрализация кислоты происходит за счет реакции с гидроксиапатитами твердых тканей зуба [12].

Адгезивные системы VI поколения представляют собой одно-двухкомпонентные одношаговые самопротравливающие связующие препараты (self-etching all-in-one adhesives).

С химической точки зрения эти системы являются смесью фосфорных эфиров (кислотные компоненты) и адгезивных веществ. Адгезивы VI поколения выпускаются в виде как однокомпонентных препаратов, так и двухкомпонентных составов, смешивание которых производится ex tempore. Следует подчеркнуть, что независимо от того, являются эти адгезивные системы одно- или двухкомпонентными, методика их клинического применения, а также механизм взаимодействия с эмалью и дентином зуба однотипны.

Отличие методики работы заключается в этапе протравливания тканей зуба: тотальное протравливание 36%-ной ортофосфорной кислотой заменено на обработку эмали и дентина самопротравливающим компонентом. Обычно в набор входит 2 бутылочки. В одной самопротравливающий агент — жидкость (например, NRC — non rinse conditioner, Tyrian SPE — self-priming etchant), которая после изоляции зуба наносится на эмаль и дентин на 10-20 секунд и потом не смывается. В другой бутылочке смесь «праймер-бонд», типичная для однобутылочных систем пятого поколения. Представители этой группы: NRC с Primе&Bond NT, Self-Etch Primer c OptiBond Solo Plus, Tyrian SPE с One Step (Plus).

Одношаговые смешиваемые самопротравливающие адгезивы включают две бутылочки, а компоненты перед использованием требуют смешивания. Представители этой группы: FuturaBond (NF), Etch&Prime 3.0, Adper Promt L-Pop, Xeno III, One-Up Bond F (Plus), Touch&Bond и др. Кардинальное отличие от многошаговых систем — одномоментное проведение этапов протравливания, праймирования и бондинга за счет нанесения на ткани зуба всех компонентов в одной смеси, что дает значительный выигрыш во времени [13]. В унидозах доступен только Adper Promt L-Pop. В ряде адгезивных систем (One-Up Bond F, Adper Promt L-Pop) содержится облегчающий контроль нанесения материала краситель, который постепенно обесцвечивается.

Методика нанесения самопротравливающего адгезива. Адгезив наносится на дентин, эмаль 2–3-мя порциями и втирается в стенки полости аппликатором легкими «массирующими» движениями в течение 15-30 секунд. Затем адгезив тщательно высушивается слабой струей воздуха (до получения тонкой блестящей пленки, неподвижной при воздействии струи воздуха) и полимеризуется светом активирующей лампы. После этого проводится пломбирование композитом по общепринятой методике.

По сравнению с адгезивными системами IV и V поколения адгезивные системы VI поколения проще в применении, работа с ними требует меньшего времени, за счет сокращения количества этапов снижается риск технических ошибок. Большинство адгезивных систем VI поколения совместимы не только с композитами, но и компомерами, гибридными стеклоиономерными цементами, ормокерами и т.д. [13].

Однако широкому внедрению адгезивных систем VI поколения в практику препятствует ряд нерешенных пока проблем. Отмечается, что сила связывания с эмалью у этих адгезивов меньше, чем у адгезивных систем IV и V поколения [14]. Поэтому при использовании адгезивов VI поколения рекомендуется проводить предварительное кислотное протравливание эмали. Кроме того, при применении этих адгезивов труднее контролировать степень обработки поверхности дентина, что может привести к недостаточной трансформации «смазанного» слоя. Это требует точного соблюдения времени экспозиции адгезива и нанесения его несколькими порциями. Следует также обратить внимание на то, что большинство однокомпонентных адгезивов VI поколения в соответствии с рекомендациями фирм-производителей должны храниться в холодильнике при температуре от +2 до +8°С [15]. Кроме того, пока не накоплено достаточного количества клинических данных для оценки отдаленных результатов применения этих адгезивных систем.

Адгезивные системы VII поколения. Это cамопротравливающие одношаговые адгезивные систе­мы, в которых упрощены этапы клинического применения адгезивов шестого поколения путем объединения их в единый комплекс, т.е. в систему помещенного в один флакон.

Адгезивы VII поколения светоотверждаемые, однокомпонентные, в своем составе содержат десенситайзер, предусматривают одноэтапную обработку ден­тина и эмали. В отличие от методов тотального протравливания и тотальной адгезии самопротравливающая адгезия, ставшая возможной благодаря адгезивам VII поколения, не открывает полностью дентинные канальцы. Смазанный слой растворяется, и благодаря высоко гидрофильным свойствам появляется возможность проникновения адгезива в канальцы и перитубулярный дентин, образуя структурные связи.

Минимальное время проведения адгезивной подготовки при использовании этих систем составляет 35 секунд. Все они выпускаются в бутылочках и унидозах. Схема работы с ними предусматривает предварительное встряхивание раствора в бутылочке; затем нанесение его на эмаль и дентин несколькими слоями, начиная с эмали, экспозиция 20-30 секунд; раздувание воздухом; полимеризация 5-20 секунд. При больших реставрациях производители рекомендуют повторить процедуру 2-3 раза.

Представителем адгезивных систем седьмого поколения является I-Bond (Heraeus Kulzer), Xeno IV, Brush&Bond, G-Bond. Brush&Bond, I-Bond, G-Bond в качестве растворителя содержат водно-ацетоновую смесь, а Xeno IV — водно-спиртовую. Нанонаполнитель содержат Brush&Bond, G-Bond и Xeno IV. Полимеризация материалов усовершенствована за счет новых инициаторов, которые позволяют полимеризовать материал под действием всех известных на сегодняшний день в стоматологии источников света (галогеновые, светодиодные, плазменные лампы и лазеры). В целом эти системы еще мало изучены как in vitro, так in vivo, а результаты оценок разных экспертных организаций достаточно противоречивы [16, 17].

Очевидно, что их использование в большинстве случаев не сопровождается по­слеоперационной чувствительностью.

Одношаговые самопротравливающие адгезивы применяются только с фотоотверждаемыми материалами. Несовместимость с другими материалами объясняется тем, что очень низкая рН адгезивной системы приводит к нейтрализации щелочных аминов, обеспечивающих полимеризацию материалов химического и двойного отверждения. Эффективность протравливания препарированной эмали низкая или средняя.

Глубокое проникновение компонентов адгезивной системы в дентин и надежная герметизация дентинных канальцев послужили оcнованием для эмпирического использования адгезивных систем при лечении повышенной чувствительности эмали и дентина [17]. Рабочие свойства одношаговых самопротравливающих адгезивов определяются очень высоким содержанием гидрофильных мономеров (более 40%). Однако это сказывается на стабильности гибридного слоя, образующегося после применения этих систем: он становится проницаем для дентинной жидкости [16]. Для устранения этого эффекта некоторые авторы рекомендуют сразу после применения адгезивной системы покрыть обработанную поверхность бондом или текучим композитом, обладающими гидрофобными свойствами.

Осложнения при применении адгезивных систем. На сегодняшний день перед стоматологом стоит проблема достижения компромисса между временем, трудоемкостью адгезивной подготовки и получением оптимального эффекта сцепления с твердыми тканями зуба. С одной стороны, адгезивные системы четвертого и пятого поколений с тотальным протравливанием и широким спектром показаний, имеющие хорошие отдаленные клинические результаты, но высокочувствительные к нарушениям техники использования и с высоким риском развития постоперативной чувствительности. С другой, самопротравливающие системы шестого и седьмого поколений с низким риском развития постоперативной чувствительности, более быстрой, простой и менее чувствительной к нарушениям техникой работы, но с проблемами протравливания эмали, стабильности гибридного слоя.

Одним из осложнений при проведении реставрационных работ является появление жалоб у пациентов на послеоперационную чувствительность [20]. Причиной возникновения таких жалоб после проведенного лечения может стать пролонгированное травление кислотой при применении методики тотального протравливания полости под реставрационный материал [21]. Очень часто такую гиперчувствительность связывают с пересушиванием дентина струей воздуха [7]. Однако во всех этих случаях предъявления жалоб на гиперчувствительность дентина носят временный характер, и болевые ощущения постепенно проходят. Проблема возникновения чувствительности дентина также связана с микроподтеканием и разгерметизацией полости [10]. В таких случаях возникновение повышенной чувствительности можно предотвратить с помощью адгезивных систем, которые в своем химическом составе содержат дентинный герметик — праймер, который способен «запечатать» дентинные трубочки и фиксировать «смазанный» слой [18]. Использование самопротравливающих адгезивных систем способствует снижению гиперестезии дентина [19].

Недостатком большинства самопротравливающих систем можно назвать их неуниверсальность в применении, поскольку эти адгезивы не предназначены для непрямых реставраций по причине их несовместимости с цементами двойного отверждения

По мнению ряда исследователей [15, 16], самопротравливающая адгезивная система позволяет получить оптимальный результат при лечении кариеса и некариозных поражений, особенно в условиях, вызывающих затруднения для определения влажности дентина, что является обязательным для техники тотального травления. Самопротравливающая система обеспечивает высокую прочность адгезивного соединения с дентином как до (14.09-16.42 Мпа), так и после термоциклирования, при этом после термоциклирования его прочность не снижается (16.61-23.4 Мпа).

Высушивание поверхности дентина при использовании самопротравливающей системы не снижает прочности адгезивного соединения с дентином (16,42-23,4 Мпа) [19].

По данным электрометрии, самопротравливающая система обеспечивает плотное прилегание пломбировочного материала к тканям зуба, как непосредственно после пломбирования (0,1±0,04 — 0,2±0,03 мкА), так и через 18 месяцев (1,3±0,3 — 2,0±0,7 мкА) [6].

В аспекте клинической оценки адгезивных систем основным является вопрос о теоретическом обосновании целесообразности дифференцированного подхода к выбору того или иного адгезива в зависимости от клинической ситуации. В литературе большое внимание уделяется исследованиям, направленным на выявление дефектов, наиболее характерных для материалов изучаемых классов, и установлению зависимости между используемой адгезивной системой и качеством реставрации. Установлено [22], что адгезивная система Single Bond обеспечивает наиболее длительное сохранение эстетических параметров при восстановлении фронтальных зубов с достаточной поверхностью дентина. Ацетонсодержащая адгезивная система Prime & Bond обеспечивает наиболее длительное сохранение эстетических параметров при восстановлении фронтальных зубов с достаточной поверхностью эмали. Ацетонсодержащие адгезивные системы следует ограничить при реставрации дефектов твердых тканей с большой поверхностью обнаженного дентина [22].

Изучалось качество фотополимерных реставраций по критериям USPHS (рекомендации Протокола требований к эмалево-дентинным адгезивным материалам Совета Американской стоматологической ассоциации (ADA), (Чикаго, 1994), согласно которым оценивались следующие показатели: анатомическая форма, краевая адаптация (КА), краевое окрашивание (КО), шероховатость поверхности, цветовое соответствие, чувствительность, контактный пункт, вторичный кариес. В клинике наиболее информативными оказались критерии КА и КО, которые отображают состояние адгезии пломбировочного материала к твердым тканям зуба. Проведен корреляционный анализ между уровнем структурно-функциональной кислотоустойчивости зубов (индексом ТЕР) и указанными критериями оценки фотополимерных реставраций. Выявлено, что при показателях индекса ТЕР в границах 2,0-3,5 балла, которые характерные для молодого (до 25 и 26-30 лет) возраста, при выполнении реставраций твердых тканей зубов достоверно более высокие показатели по клиническим оценочным критериям USPHS были получены при использовании ацетонсодержащей адгезивной системы. При показателях ТЕР от 0,5 до 1,6 балла (характерные для старшего, 41-50 и старшее 50 лет возраста) достоверно более высокие результаты по оценочными критериями были получены при реставрации зубов с использованием этанолсодержащей адгезивной системы. При показателях ТЕР 1,8-1,9 балла, (характерные для среднего, 31-40 лет), качество реставраций зубов по оценочным критериям было достоверно равным при использовании как ацетонсодержащих, так и этанолсодержащих адгезивных систем [23]. Полученные результаты клинической оценки фотополимерных реставраций послужили теоретическим обоснованием целесообразности дифференцированного подхода к выбору адгезивных систем, в зависимости от возраста пациента.

Ряд работ посвящен исследованию влияния предела прочности на разрыв различных видов адгезивов. Изучалось влияние методов воздушной сушки и испарения растворителя на силу HEMA-насыщенного (Clearfil S3 Bond (Kuraray)) и HEMA-ненасыщенного одноступенчатого адгезивов (iBond (Heraeus-Kulzer), и G-Bond (GC)). Следующим шагом было тестирование на предел прочности на микро разрыв при степени испарения равного 0, 5 and 10 сек. Результаты исследования показали, что степень испарения увеличивается с увеличением времени использования воздушной сушки. Среди тестируемых адгезивов iBond показал наибольшую степень испарения, следующим были G-Bond и Clearfil S3 Bond. Более продолжительное использование воздушной сушки (10 сек.) позволило получить следующий результат: значительно увеличился предел прочности на микроразрыв у HEMA-насыщенного адгезива Clearfil S3 Bond. Авторы делают вывод, что для формирования крепкого адгезивного пласта на поверхности зуба наиболее полезным будет как можно более значительное удаление растворителей с помощью метода воздушной сушки [24].

На основании результатов изучения с помощью сканирующего электронного микроскопа удалось определить особенности образования гибридного слоя и его микроструктурные характеристики. Так, при использовании ацетон-содержащих адгезивов (Gluma One-Bond, Bond-1 и One-Step) при соединении их на влажную поверхность дентина можно пронаблюдать гибридный слой в 5 микрон, с небольшими смоляными выступами, перетекающий с верхнего смоляного слоя в деминерализованный дентин, расположенный ниже, а также боковую ветвь дентинных канальцев. При нанесении на сухой дентин гибридный слой имел очень тонкую структуру, предел прочности на микро разрыв снизился на 39%. Поэтому для наложения ацетон-содержащего адгезива необходима влажная поверхность дентина, которая может поддерживать богатые коллагеном волокнистые структуры деминерализованного дентина [25].

Таким образом, сегодня вниманию стоматологов предлагается богатейший выбор самых разнообразных адгезивных систем, разработанных на основе различных концепций. Это свидетельствует о том, что идеальная адгезивная система, обеспечивающая оптимальную скорость нанесения, высокую прочность и долговечность адгезивного соединения в настоящее время еще не создана. Все существующие адгезивные системы имеют свои преимущества и недостатки. Поэтому основной задачей стоматолога является подбор той системы, которая соответствует особенностям конкретной клинической ситуации. Для наиболее простых случаев, с точки зрения размера пломбы, уровня механических нагрузок, площади ретенционной поверхности и эстетических требований, оптимальным вариантом является использование самых простых адгезивов — «все в одном». В сложных ситуациях, например, при изготовлении протяженных реставраций для жевательных зубов и адгезивной фиксации вкладок, предпочтение следует отдавать испытанным адгезивным системам, нанесение которых осуществляется в несколько этапов. Они обеспечивают лучшее качество адгезии. Следует помнить, что для высококачественного конечного результата гораздо большее значение имеет не выбор адгезивной системы, а тщательное соблюдение всех рекомендаций по технологии ее применения [26].

Однако проблема выбора той или иной системы при выполнении фотополимерных реставраций твердых тканей зубов пока далека от своего разрешения.

Нами была разработана анкета для врачей стоматологов-терапевтов, пользующихся в своей работе адгезивными системами. В опросе приняли участие 73 врача, работающих как в государственных клиниках, так и частных стоматологических кабинетах. Полученные данные свидетельствовали о том, что почти все врачи применяют в своей работе Single Bond (3M), однако практически никто не знает, к какой группе адгезивов (этанол- или ацетонсодержащей) он принадлежит. При выборе того или иного адгезива врачи ориентируются на: клиническую ситуацию (пользуются различными видами адгезивов) — 13% опрошенных, выбирают ту, которую рекламируют представители фирм-производителей, — 17.4% опрошенных, пользуются той, которая имеется в наличии в клинике, — 76% врачей.

Было установлено, что 80% опрошенных правильно осведомлены о методике применения адгезивов 4,5 поколения (требуется тщательное соблюдение техники наложения, необходимость влажного бондинга и т.д.). При этом 69% врачей не знают, в чем разница в применении этанолсодержацих и ацетонсодержащих адгезивов.

Таким образом, адгезивные системы V поколения, несмотря на появление более простых в применении самопротравливающих адгезивов, остаются наиболее популярными у российских стоматологов. Однако область исследования применения этанолсодержацих и ацетонсодержащих адгезивов, взаимосвязи между уровнем структурно-функциональной резистентности зуба и качеством адгезии при использовании этих групп адгезивных систем при восстановлении твердых тканей зубов требует к себе пристального внимания со стороны ученых и врачей в силу своей чрезвычайной актуальности.

О.В. Остолоповская, А.В. Анохина, Г.Р. Рувинская

Казанская государственная медицинская академия

Остолоповская Ольга Вячеславовна — аспирант кафедры терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии КГМА

Литература:

1. Николаев А.И., Цепов JI.M. Практическая терапевтическая стоматология // М.: МЕД-пресс-информ. — 2003. — С. 547.

2. A critical review of the durability of adhesion to tooth tissue: methods and results / J. De Munck at al // J / Dent. Res. — 2005. — Vol. 84, № 2. — Р. 118-132.

3. In vivo degradation of resin-dentin bonds produced by a self-etch vs a total-etch adhesive system / K. Koshiro at al // European Journal of oral Sciences. — 2004. — Vol. 112, № 4. — Р. 368-375.

4. The nanoleakage phenomenon: influence of different dentin bonding agents, thermocycling and etching time / C.E. Dorfez at al // European Journal of oral Sciences. — 2000. — Vol. 108, № 4. — Р. 346-351.

5. Brackett W.W. One-year clinical performance of a self-etching adhesive in class V resin composites, cured by two methods/W.W. Brackett, D.A. Covey, H.A. Jr. St-Germain // J. Oper Dent. — 2002. — Vol. 27. — P. 218-222.

6. Turkun S.L. Clinical evaluation of a self-etching and one-bottle adhesive system at two years / S.L. Turkun // J.Dent. — 2003. — Vol. 31. — P. 527-534.

7. Блунк У. Адгезивные системы: обзор и сравнение // Дент Арт. — 2003. — № 2. — С. 5-11.

8. Тэй Ф. Современные адгезивные системы // Дент Арт. — 2003. — № 2. — С. 13-16.

9. Haller B., Blunck U. Обзор и анализ современных адгезивных систем // Новое в стоматологии. — 2004. — № 1. — С. 11-19.

10. Castelnuovo J. Micro-leakage of multi-step and simplified-step bonding systems / J. Castelnuovo, A. H. L. Tjan, P. Liu // Am J. Dent. — 1996. — Vol. 9. — P. 245-248.

11. Factors contributing to the incompatibility between simplified-step adhesives and chemical-cured or dual-cured composites. Part II. Single-bottle, total-etch adhesive / F.R.Tay at al. // J. Adhes. Dent. — 2003. — Vol. 5, № 4. — P. 91-106.

12. Perdigao J. Total-etch versus self-etch adhesive. Effect on postoperative sensitivity / J. Perdigao, S. Geraldeli, J. Hodges // JADA. — 2003. — Vol. 134. — Р. 1621-1629.

13. Храмченко С.Н., Казеко Л.А. Cамопротравливающие адгезивные системы // Cовременная стоматология. — 2006. — С. 4-8.

14. Microtensile bond strength of a total-etch 3-step, total-etch 2-step, self-etch 2-step, and a self-etch 1-step dentin bonding system through 15-month water storage / S.R. Armstrong at al // J. Adhes Dent. — 2003. — № 5. — P. 47-56.

15. Moll K. Bond strength of adhesive/composite combinations to dentin involving total-and self-etching adhesives / K. Moll, H. Park, B. Haller // The Journal of adhesive dentistry. — 2002. — Vol. 4, № 3. — P. 171-180.

16. Tay F., Pashley D. // J. Can. Dent. Assoc. — 2003. — Vol. 69, № 11. — P. 726-731.

17. Современные адгезивные системы. Self-etch primer техника / С.А. Горбань и др. // Современная стоматология. — 2007. — № 3. — С. 15-19.

18. Resin-enamel bonds made with self-etching primers on ground enamel / M. Hashimoto at al. // European Journal of Oral Sciences. — 2003. — Vol. 111, № 5. — P. 447-453.

19. Боер В.М. Дискуссия по вопросу о современных концепциях адгезивного пломбирования: Часть№1 // Клиническая стоматология. — 2001. — № 4. — С. 12-15.

20. Frankenberger R. Technique sensitivity of dentin bonding: effect of application mistakes on bond strength and marginal adaptation / R. Frankenberger, N. Kramer, A. Petschelt // Oper. Dent. — 2000. — Vol. 25, № 4. — P. 324-330.

21. Хибирбегишвили О.Е. Адгезия и кондиционирование // Маэстро стоматологии. — 2004. — № 4. — С. 22-25.

22. Шариф М.Р. Отдаленные результаты восстановления фронтальных зубов композитными материалами с использование различных адгезивных систем: автореф. … дис. канд. мед. наук. — М., 2005. — С. 20.

23. Азаров А.В. Влияние резистентности зубов на качество адгезии светоотверждаемого пломбировочного материала в разные возрастные периоды у работников предприятия пищевой промышленности / А.В. Азаров, Е.К. Трофимец, О.Ю. Воскресенская // Питання експериментальноi клiнiноi медицини. — 2011. — ВИПУСК 15, Т. 2. — С. 189-194.

24. Ikeda T. Effect of air-drying and solvent evaporation on the strength of HEMA-rich versus HEMA-free one-step adhesives/ Ikeda T, De Munck J, Shirai K// Dent Mater. — 2008. — Oct. 24(10). — Р. 1316-23.

25. Li L. Bonding strength and interface effects of different dentin surface on acetone-based adhesives bonding / Li L., Liu H., Wang Y., Jiang J., Xu F. // China. Journal of Colloid and Interface Science. — 2008. — Vol. 321, № 2. — P. 265-27.

26. Макеева И.М. Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами: практич. рук-во для врачей стоматологов-терапевтов / И.М. Макеева, А.И. Николаев. — М.: МЕДпресс-информ, 2011. — С. 58-77.

Связующие вещества седьмого поколения | DentistryIQ

Примечание редактора: в этом месяце начинается новое партнерство между Dental Assisting Digest и THE DENTAL ADVISOR, одним из самых надежных источников информации о продуктах. Каждый месяц в этих статьях вы сможете читать о новых продуктах, и я очень рад, что THE DENTAL ADVISOR стал одним из новейших ресурсов DAD. В качестве примечания, вот специальное предложение только для читателей DAD от СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СОВЕТНИКА и DAD … http: // www.dentaladvisor.com/subscribe/welcome-dental-assisting-digest-readers.shtml.

С момента своего появления в 1955 году стоматологические бондинговые агенты эволюционировали от без протравливания к тотальному протравливанию (четвертое и пятое поколение) и к более современным системам самопротравливания (шестого и седьмого поколения). Новейшая адгезивная система седьмого поколения объединяет кислоту, грунтовку и связующее в одном флаконе, что требует единственного этапа без смешивания или травления.

Что такое связующий агент седьмого поколения?

Клеи для приклеивания материалов для прямой и непрямой реставрации к зубам развивались годами.Различия в количестве бутылок и механизме склеивания определяли каждое «поколение» склеивающих систем. Седьмое поколение сочетает в себе кислоту, грунтовку и смолу в одном флаконе. Эти материалы включают только один этап, что исключает отдельное травление, промывку и смешивание светоотверждаемых продуктов.

Идеальные характеристики адгезива седьмого поколения:

  • Высокая прочность сцепления (20-30 МПа) с эмалью и дентином
  • Тонкая пленка для обеспечения полной посадки реставраций
  • Высвобождение фторида для предотвращения возникновения вторичного кариеса
  • Вариант доставки, флакон или единичная доза
  • Толерантность к влажной и сухой среде
  • Рентгеноконтрастный, легче отличить адгезивный слой от рецидивирующего кариеса
  • Минимизирует послеоперационную чувствительность зубов
  • Незначительное или полное изменение цвета со временем
  • Доступен при свете составы отвержденного и двойного отверждения
  • Хороший срок хранения

Преимущества:

  • Одноэтапная процедура, без перемешивания или полоскания зуба
  • Вариант доставки, флакон или разовая доза
  • Меньшая послеоперационная чувствительность
  • Толерантно для влажных или сухих сред
  • Доступны в составах светового и двойного отверждения 9 0014

Недостатки:

  • Некоторым требуется охлаждение
  • Уменьшение срока хранения из-за кислого состава

Решение клинических проблем

Прочность сцепления
Прочность сцепления адгезивов седьмого поколения аналогична прочности адгезивов предыдущих поколений, если они используются в соответствии с инструкциями производителя.Как и в случае с любой другой категорией стоматологических материалов, некоторые продукты обладают лучшими свойствами, чем другие. Поэтому важно читать объективную литературу и исследовательские статьи, которые помогут вам принять обоснованное решение. В общем, если вы склеиваете реставрацию передних зубов с большим количеством эмали, вы можете использовать адгезив для полного протравливания. Однако, если вы реставрируете задний зуб с обнаженным дентином и срезаете края эмали, вы можете быть уверены в использовании высококачественного адгезива седьмого поколения с вашим композитом.

Адгезия к неразрезанной эмали: протравливать или нет.
Самопротравливающие адгезивы (шестого и седьмого поколения) используют кислотные мономеры, которые протравливают и загрунтовывают дентин. Эти мономеры также способны протравливать резаную эмаль, но некоторые из них могут быть недостаточно прочными для адекватного протравливания неразрезанной эмали. Фосфорная кислота — лучший протравитель неразрезанной эмали. Следовательно, если вы используете продукт шестого или седьмого поколения и склеиваете неразрезанную эмаль, вероятно, безопаснее всего протравить неразрезанную область эмали вашего препарата фосфорной кислотой или «разрезать» эмаль алмазным бором перед склеиванием.

Бондинг к глубокому дентину
Даже с улучшением адгезивов различные клинические факторы могут отрицательно повлиять на прочность адгезии. Прочность связи с эмалью и поверхностным дентином обычно выше, чем с глубоким дентином. Однако Xeno IV DC хорошо сцепляется с глубоким дентином.

Земляная эмаль Глубокий дентин Поверхностный дентин
20 МПа 18 МПа 25 МПа

Снижение послеоперационной чувствительности
адгезивы для травления (шестого и седьмого поколений), чем с системами тотального травления (четвертое и пятое поколения).Самопротравливающиеся продукты деминерализуют кислотой и покрывают дентин гидрофильной смолой одновременно в одноэтапной процедуре, которая растворяет смазанный слой, не обнажая дентинные канальцы. Таким образом, нет возможности протравить дентин глубже, чем впитает праймер. В системах тотального протравливания фосфорная кислота используется для деминерализации дентина. Отдельным этапом на деминерализованный дентин наносится праймер. Таким образом, под дентином может образоваться слой слабого деминерализованного дентина, через который праймер проник.Этот слой влажного коллапса коллапса потенциально может вызвать слабый адгезивный слой, вызывая микроподтекание.

Связующие вещества седьмого поколения двойного отверждения
Светоотверждаемые связующие вещества седьмого поколения несовместимы с композитными сердцевинами двойного и самоотверждения и полимерными цементами. Связующие вещества седьмого поколения двойного отверждения (Clearfil DC BOND, Futurabond DC, Xeno IV DC) решают эту проблему.

Пересушенные или слишком влажные зубы
Большинство бондингов седьмого поколения содержат воду в качестве растворителя.Таким образом, влажность или сухость поверхности зуба менее критичны, чем при использовании адгезивов с растворителями, содержащими этанол или ацетон.

Загрязняющие вещества: слюна, кровь
Исследования субстратов зубов, загрязненных in vitro человеческой слюной или человеческой кровью, показали, что связующие агенты на основе кислотных грунтовок менее чувствительны к этим загрязнителям. Рекомендуется промыть сильно загрязненные поверхности зубов водой и повторно нанести связующее.

Стабильность при хранении
В инструкциях для многих связующих веществ седьмого поколения рекомендуется охлаждение.Увеличение времени и температуры хранения может снизить стабильность, что в конечном итоге может привести к гелеобразованию или разрушению связующего.

Механизм действия
Связующие вещества седьмого поколения используют смазанный слой в качестве связующей основы. Кислотная грунтовка деминерализует смазанный слой и верхний слой подлежащей поверхности дентина. Кислый праймер также проникает в открытый коллаген вместе с гидрофильными мономерами, которые затем сополимеризуются. Поскольку протравленная поверхность не смывается, деминерализованный смазанный слой включается в гибридный слой.Гибридный слой имеет толщину от 0,5 мкм до 5 мкм.

Кислотный праймер и адгезивные мономеры также проникают в волокна коллагена, поскольку праймер декальцинирует неорганический компонент в дентине на ту же глубину, что должно минимизировать пустоты, потенциальную утечку и послеоперационную чувствительность.

Чтобы узнать больше, в том числе о клинических советах, характеристиках различных поколений адгезивов и опросе клинических консультантов THE DENTAL ADVISOR, посетите сайт www.dentaladvisor.com.

Облигация S7 7-го поколения

Бондинг седьмого поколения используется для надежного связывания композитных материалов с эмалью и дентином.На сегодняшний день адгезивы 7-го поколения являются одними из лучших систем склеивания, главным образом потому, что усовершенствования адгезивов привели к меньшему количеству компонентов, меньшему количеству шагов и большей предсказуемости в рабочей зоне.
DSI S7 BOND — самопротравливающийся клей, предназначенный для приклеивания к нескольким субстратам при прямом и непрямом склеивании. Это универсальное одноэтапное склеивание, обеспечивающее такую ​​же прочность и долговечность адгезива, что и Total Etch Adhesive, но устраняющее необходимость в травлении. Грунтовка и склейка поверхностей зуба выполняются одновременно, что значительно упрощает процедуру склеивания.
Обладает отличной адгезией к дентину (20-30 + МПа) и аналогичной прочностью микромеханической адгезии как к подготовленной, так и к неподготовленной эмали. Эти свойства позволяют эффективно использовать его на всех непрямых поверхностях (диоксид циркония, оксид алюминия, стеклокерамика и металлы) без отдельной грунтовки.
Не требуется влажного склеивания! DSI S7 нечувствителен к количеству остаточной влаги (не загрязняющей слюну) или сухости на поверхности препарата. Кислотно-щелочная реакция 7-го поколения создает на поверхности реставрации собственную влагу.Прочность сцепления как с эмалью, так и с дентином, как правило, одинакова, независимо от влажности или недостатка влаги на подготовленных поверхностях.
Запатентованный мономер DSI S7 растворяет смазанный слой, не обнажая дентинные канальцы, тем самым сводя к минимуму послеоперационную чувствительность. Глубокое проникновение компонентов адгезивной системы в дентин и надежная герметизация дентинных канальцев послужили основой для использования адгезивных систем при лечении гиперчувствительности эмали и дентина.
Практичный корпус Intel этого адгезива позволяет избежать прямого контакта с содержимым флакона, что снижает потенциальный риск кожной аллергии. Более того, это предотвращает расходование продукта впустую.
Характеристики:
• Комбинированный клей для тотального протравливания, самопротравливания и селективного протравливания.
• Постоянная сила сцепления как с влажным, так и с сухим протравленным дентином.
• Практически нет постоперационной чувствительности.
• Эффект «мгновенного прилипания» для удобного нанесения композитных материалов.
• Высокая прочность сцепления со всеми непрямыми поверхностями (диоксид циркония, оксид алюминия, стеклокерамика и металлы) без отдельной грунтовки.
• Превосходная краевая целостность для высокоэстетичных реставраций.
• Одноэтапное нанесение клея в один слой.
• Не требуется охлаждение. Обзор клинических материалов

: обновленная информация о связывающих агентах седьмого поколения

Inside Dentistry
Февраль 2009 г.

Том 5, Выпуск 2

Джон М. Пауэрс, доктор философии; Кэти Л. О’Киф, DDS, MS

Нужны ли нам зубные адгезивы четырех поколений для обслуживания наших пациентов? Нет.Пора перестать использовать фосфорную кислоту в качестве травителя для адгезии к структуре зуба? Да. Могут ли связующие агенты седьмого поколения удовлетворить все наши клинические потребности? Да. Если на эти вопросы даны соответствующие ответы, практика адгезивной стоматологии может быть значительно упрощена. Связующие агенты седьмого поколения, представленные в начале 2000-х годов, содержат кислотные грунтовки и адгезивные мономеры в одном флаконе, что исключает отдельные этапы травления и смешивания. Первоначально связующие вещества седьмого поколения были доступны только в виде светоотверждаемых рецептур, но теперь предлагается несколько продуктов двойного отверждения.В этой статье рассматриваются характеристики, свойства и рекомендации по использованию связующих агентов седьмого поколения.

Материалы на рынке

Существующие в настоящее время адгезивные агенты для приклеивания реставрационных материалов к структуре зуба можно разделить на четыре поколения, в первую очередь характеризующиеся типом травления (протравливание и полоскание [тотальное протравливание] или самопротравливание) и количество отдельных компонентов или шагов, необходимых для приложения. 1-3 сравнивает характеристики текущих связующих веществ.Для адгезии к структуре зуба требуется ряд химических компонентов (). 2,3 Связующие вещества седьмого поколения были представлены в начале 2000-х годов (). Эти связующие вещества содержат кислотные грунтовки и адгезивные мономеры в одном флаконе, поэтому отдельное травление и смешивание не требуется. 2,3 Для продуктов двойного отверждения может потребоваться смешивание отдельного катализатора. Для сохранения стабильности при хранении некоторые продукты требуют охлаждения. Первоначально связующие вещества седьмого поколения были доступны только в виде светоотверждаемых рецептур, но несколько лет назад на рынок вышли различные продукты двойного отверждения.Связующие вещества седьмого поколения обладают некоторыми желательными характеристиками. 2,3

Механизм склеивания

Связующие агенты седьмого поколения используют смазанный слой в качестве связующей основы. 4 Кислотная грунтовка деминерализует смазанный слой и верхний слой подлежащей поверхности дентина. Кислый праймер также проникает в открытый коллаген вместе с гидрофильными мономерами, которые затем сополимеризуются. 4 Поскольку протравленная поверхность не смывается, деминерализованный смазанный слой включается в гибридный слой.Гибридный слой имеет толщину от 0,5 мкм до 5 мкм. 4 Кислотный праймер и адгезивные мономеры также проникают в волокна коллагена, поскольку праймер декальцинирует неорганический компонент в дентине на ту же глубину, что должно минимизировать пустоты, потенциальную утечку и послеоперационную чувствительность. 4

Прочность сцепления

Прочность сцепления седьмого поколения связующих веществ измеряли при растяжении. Извлеченные третьи моляры человека, предварительно хранившиеся в растворе азида натрия в физиологическом растворе, заливали смолой и шлифовали на лицевой поверхности с помощью SiC-бумаги с зернистостью 600, чтобы сформировать связующую основу из эмали или поверхностного дентина.Связующий агент наносился в соответствии с рекомендациями производителя. Композит на основе смолы (TPH 3, DENTSPLY Caulk, Milford, DE) помещали в форму из политетрафторэтилена в форме перевернутого усеченного конуса с диаметром 3 мм на границе раздела скрепления и диаметром 4 мм на высоте 4 мм и вылечил как рекомендовано. 5 Образцы хранили в воде при 37 ° C в течение 24 часов. Образцы разрывались при растяжении на испытательной машине (модель 8501, Instron, Canton, MA) при скорости ползуна 0.5 мм / мин. Прочность сцепления с эмалью варьировалась от 19 МПа до 32 МПа (). 1 Прочность сцепления с дентином варьировалась от 18 до 28 МПа. 1 Эти силы сцепления адекватны и сравнимы с другими нынешними поколениями адгезивов.

Рекомендуемое использование

Использование связующих веществ седьмого поколения кратко описано в. 1 Светоотверждаемые связующие вещества седьмого поколения рекомендуются в первую очередь для склеивания светоотверждаемых композитных материалов прямого отверждения на основе смол. 1 Светоотверждаемые продукты из-за их кислотных мономеров не рекомендуются для использования с самоотверждающимися сердцевинными материалами и полимерными цементами. 1 Кислотность этих связующих агентов может дезактивировать катализаторы, связанные с самоотверждающимися композитными смолами, и ингибировать полимеризацию. Бондинг-агенты седьмого поколения двойного отверждения () могут использоваться с непрямыми реставрациями боковых зубов и самотвердеющими композитными композитными каркасами.

Вопросы и ответы

В: Чувствительны ли бондинговые агенты седьмого поколения к влажности (слишком сухой, слишком влажной) структуры зуба и другим загрязнениям (слюна, кровь)?

A: Связующие вещества седьмого поколения содержат воду в качестве растворителя.Таким образом, влажность или сухость поверхности зуба менее важны, чем при использовании адгезивов с растворителями этанола или ацетона. Исследования субстратов зубов, загрязненных in vitro человеческой слюной или человеческой кровью, показали, что связующие агенты на основе кислотных праймеров были менее чувствительны к этим загрязнениям. 6,7 Сильно загрязненные поверхности зубов рекомендуется промыть водой и повторно нанести связующее.

В: Следует ли протравливать неотшлифованную эмаль фосфорной кислотой перед использованием адгезива седьмого поколения?

A: В инструкциях к большинству адгезивов седьмого поколения рекомендуется использовать фосфорную кислоту на неотшлифованной эмали перед нанесением адгезива.Некоторые связующие вещества могут потребовать более одного нанесения связующего, чтобы приспособиться к большей глубине травления, вызванной фосфорной кислотой, по сравнению с глубиной, если бы самопротравливающийся клей использовался отдельно. Если дентин подвергается травлению фосфорной кислотой, то можно ожидать снижения прочности сцепления, если не будут нанесены дополнительные слои связующего вещества. 8 Альтернативой нанесению фосфорной кислоты на неотшлифованную эмаль является вспенивание эмали. 9 Этот метод обеспечивает прочность сцепления, аналогичную той, что достигается при травлении фосфорной кислотой.

В: Следует ли использовать адгезивы седьмого поколения с цельнокерамическими винирами для передних зубов?

A: Недавний опрос клинических консультантов для The Dental Advisor показал, что эти стоматологи предпочитают адгезивы с протравливанием и ополаскиванием (тотальное протравливание) для фиксации цельнокерамических виниров. 1 Основное беспокойство вызывает предполагаемая возможность незначительной утечки при использовании самопротравливающих адгезивов.

В: Сохраняют ли связующие вещества седьмого поколения стабильность при хранении?

A: Инструкции для многих связующих веществ седьмого поколения рекомендуют охлаждение, как показано на. Увеличенное время хранения и повышенная температура хранения могут снизить стабильность, что в конечном итоге приведет к гелеобразованию связующего.

Заключение

Бондинг седьмого поколения обеспечивает хорошую прочность сцепления с структурой зуба и меньшую чувствительность к методике, чем протравливание и полоскание (полное протравливание) и бондинг шестого поколения.Они могут быть отличным выбором для крепления прямых и непрямых полимерных реставраций и цельнокерамических реставраций боковых зубов.

Раскрытие информации

Доктор Пауэрс является владельцем / сотрудником Dental Consultants, Inc, издателя The Dental Advisor. Он получил грант / исследовательскую поддержку от Kuraray America, Inc, GC America, Inc, Tokuyama Dental, Kerr Corporation, DENTSPLY Caulk и Ivoclar Vivadent, Inc.

Доктор О’Киф — помощник редактора The Dental Advisor.

Список литературы

1.Фарах Дж. У., Пауэрс Дж. М., ред. Связующие агенты. Стоматологический консультант. 2008; 25 (5): 1-9. [www.dentaladvisor.com/publications/the-dental-advisor/index.shtml]

2. Пауэрс Дж. М., Сакагучи Р. Л., ред. Реставрационные стоматологические материалы Craig’s. 12-е изд. Сент-Луис, Миссури: Мосби Эльзевьер; 2006.

3. Пауэрс Дж. М., Ватаха Дж. К.. Стоматологические материалы: свойства и манипуляции. 9 изд. Сент-Луис, Миссури: Мосби Эльзевьер; 2007.

4. Пинзон Л.М., Рейс А., Саиз Э. и др. Межфазная структура и наномеханические свойства самопротравливающихся адгезивных систем с течением времени [аннотация].J Dent Res. 2007; 86 (Spec Iss A): 116.

5. Баракат М.М., Пауэрс Дж. М.. Прочность сцепления цемента с леченными зубами in vitro. Ост Дент Дж. 1986; 31: 415-9.

6. Пинзон Л.М., О’Киф К.Л., Пауэрс Дж.М. Адгезия композита с самопротравливающейся грунтовкой к влажному и сухому дентину, загрязненному слюной. Trans Acad Dent Mater. 2002; 16: 336.

7. Пинзон Л.М., О’Киф К.Л., Пауэрс Дж.М. Прочность сцепления композита с самопротравливающими клеями с кровянистым дентином [аннотация].J Dent Res. 2003; 82 (Spec Iss A): 570.

8. Фарах Дж. У., Пауэрс Дж. М., ред. Бондинг 6-го и 7-го поколения. Стоматологический консультант. 2006; 23 (8): 5. [www.dentaladvisor.com/publications/the-dental-advisor/index.shtml]

9. O’Keefe KL, Uceda-Gomez N, Pinzon LM, et al. Прочность сцепления самопротравливающих клеев с предварительно обработанной эмалью. Отчет об исследовании стоматологического консультанта. 2005; (2): 1. [www.dentaladvisor.com/publications/research-reports/index.shtml]

Об авторах

Джон М.Пауэрс, доктор философии
Профессор оральных биоматериалов и старший научный сотрудник
Хьюстонский исследовательский центр биоматериалов
Стоматологический филиал Техасского университета в Хьюстоне
Хьюстон, Техас

Кэти Л. О’Киф, доктор медицинских наук, MS
Частная практика
Хьюстон, Техас

(PDF) Адгезивные системы 7-го поколения — Dental Asia (английский) — март-апрель 2019

Клиническая характеристика

DENTAL ASIA МАРТ / АПРЕЛЬ 2019

50

За последние пять десятилетий

эволюция адгезива

техника трансформировала

в сферу стоматологической практики.

Подавляющее большинство прямых реставраций

и непрямых реставраций

связаны с естественной структурой зуба, а не

цементируются или фиксируются механически.

Обширные исследования и разработка продукта

улучшили адгезивы,

одновременно с требованиями пациентов

улучшили внешний вид полости рта.

Широкий спрос и использование стоматологических адгезивов

стимулировало интенсивную разработку

более качественных и простых стоматологических клеев

в быстрой последовательности; затопление

стоматологов последовательными «поколениями»

адгезивных материалов.Хотя термин

«поколение» не имеет научной основы в области стоматологических адгезивов

и является в значительной степени произвольным, он послужил полезной цели

в организации бесчисленного множества

коммерческих доступные материалы в

более понятных категорий.

«поколенческие» определения помогают в

определить химический состав, силу

дентинной связки и простоту клинического использования

.В конечном итоге этот тип

классификации приносит пользу как стоматологу

, так и пациенту, упрощая выбор клиницистом

в кресле.

Начало поколения

клеевых систем

Клеи 1-го поколения в конце

1970-х годов были довольно неудачными. В то время как

их прочность сцепления с эмалью была высокой,

их дентинная адгезия была плачевно низкой.

— обычно менее 2 МПа.Как правило, все поколения клея

хорошо связываются с микрокристаллической структурой эмали

; Сила их сцепления с полуорганическим дентином

вызывает большее беспокойство.

«Связь» была достигнута за счет хелатирования

связующего агента с кальциевым

компонентом дентина. Хотя трубчатое проникновение

действительно произошло, оно мало способствовало удержанию реставрации

. Обычно

наблюдалось расслоение на границе раздела дентина

в течение нескольких месяцев.1 Эти

адгезивов были рекомендованы для

небольших ретенционных полостей Класса III и Класса V

.2 Послеоперационная чувствительность составляла

, когда эти адгезивы использовались

для реставраций боковых окклюзий.3

В начале 1980-х годов было разработано 2-е поколение клеев

,

пытались использовать смазанный слой

в качестве связующей основы.4 Этот слой

соединялся с нижележащим дентином с пренебрежимо малым уровнем

, равным 2-3 МПа. .Слабая сила адгезива

2-го поколения к дентину

2-8 МПа означала, что механическая ретенционная форма

все еще требовалась. Реставрации с краями из

дентина имели обширную микроподтекание, а

задних окклюзионных реставраций были

, которые, вероятно, показали значительную послеоперационную чувствительность

. Долговременная стабильность клеев 2-го поколения

была проблематичной;

годовой коэффициент удержания составил всего

70%.5,6

В конце 1980-х были представлены революционные двухкомпонентные первичные / клеевые системы

. Их отмеченное клиническое улучшение

гарантирует их классификацию

как клеи 3-го поколения.

Значительное увеличение адгезии к дентину

Прочность

(8-15 МПа) уменьшила потребность

в ретенционной форме полости. Эрозия, абразия

и абфракция

поддаются лечению с минимальной препарированием зубов,

отсюда начало ультраконсервативной стоматологии

.Заметное снижение послеоперационной чувствительности

с задними окклюзионными реставрациями

приветствовалось.

Адгезивы 3-го поколения были первым «поколением»

, которое связывало не только структуру зубов

, но и (слабо) зубные

металлов и керамики. Обратной стороной

связующих веществ 3-го поколения было

их отсутствие долговечности; Удержание внутриротового адгезива

начало уменьшаться после трех

лет.Несмотря на значительный уровень операционной чувствительности после

, потребность пациентов в реставрациях цвета зубов

убедила некоторых стоматологов начать регулярное использование композитных пломбировок для боковых зубов

7,8,9

Трансформация и популярность

поколения адгезивных систем

В начале 90-х годов прошлого века адгезивные средства 4-го поколения

агентов изменили стоматологию. Их высокая прочность сцепления с дентином

(17-25 МПа)

и ограниченная послеоперационная чувствительность

в боковых окклюзионных реставрациях

побудили многих стоматологов перейти с амальгамы

на прямые композитные пломбы

для боковых зубов.4-е поколение характеризуется

процессом гибридизации на границе

дентин-композит.

Гибридизация — это замена гидроксиапатита

и воды в поверхностном дентине

смолой. Эта смола в комбинации

с оставшимися волокнами коллагена

составляет гибридный слой.

Гибридизация затрагивает оба дентина

7-е поколение

адгезивные системы

Джордж Фридман DDS, FAACD, FIADFE, Dipl.ABAD

Справочник по стоматологическим адгезивам

Разработка стоматологических адгезивов сыграла решающую роль в революции в восстановительной и профилактической стоматологии, а также помогла проложить путь к минимально инвазивной стоматологии. Благодаря использованию адгезивов врачи могут делать более консервативный дизайн полости, сохраняя здоровые ткани, поскольку больше не требуется механическая ретенция. «Ласточкин хвост», канавки и подрезы под острыми углами остались в прошлом.Микропротекание — серьезная проблема, которая является наиболее вероятной причиной вторичного кариеса. Благодаря использованию адгезивов реставрации не только становятся более эстетичными, но и создают более плотное соединение между здоровой тканью и реставрацией, снижая или устраняя риск вторичного кариеса.

Стоматологические адгезивы были впервые представлены в 1955 году доктором Майклом Буонокором, который обнаружил преимущества кислотного травления для улучшения адгезии к эмали. Со временем передовые технологии и дентальные адгезивы эволюционировали, от протравливания до полного протравливания (4-е и 5-е поколение) и до самопротравливания (6, 7 и 8 поколения).В наши дни клеи классифицируются по трем стратегиям: тотальное протравливание, самопротравливание и модифицированный смолой стеклоиономерный подход, который обладает уникальными свойствами самоприлипания к тканям зуба. Последние инновации в адгезивах включают универсальные (или многомодовые) клеи, которые можно использовать как самопротравливающие, так и полностью протравливающие.

Чтобы получить полное представление о клеях, мы должны пройти через разработку клеев, которые впоследствии разбиты на 8 отдельных поколений.

1-е поколение

Клеи 1-го поколения были представлены доктором Майклом Буонокором в 1956 году, который продемонстрировал, что использование смолы, содержащей диметакрилат глицерофосфорной кислоты, обеспечивает сцепление с травленой кислотой эмалью. Считалось, что эта связь возникла из-за взаимодействия молекулы бифункциональной смолы с ионами кальция гидроксиапатита. Однако при погружении в воду эта связь сильно уменьшилась. Buonocore работал над этим вопросом много лет, через 9 лет проблема была частично решена за счет использования связующего агента.Состоящий из N-фенилглицина и глицидилметакрилата (NPG-GMA) связывающий агент связывает одну сторону молекулы с дентином, в то время как другая связывается (полимеризуется) с композитной смолой. Этот метод соединения дал очень низкие клинические результаты и обеспечил прочность соединения 1-3 МПа. Это поколение облигаций больше не используется на практике.

2-е поколение

2-е поколение было разработано в конце 1970-х годов и было направлено на развитие связующих агентов, используемых в 1-м поколении.Во втором поколении связующих агентов в основном использовались полимеризуемые фосфаты для обеспечения связывания с кальцием в минерализованной структуре зубов. Этот механизм связи создает ионную связь между фосфатами и кальцием, которая, к сожалению, быстро разлагается в воде. Вырабатываемая слюна и даже вода в дентине могут вызвать расслоение и микропротекание. В то время в профессионалах считалось неэтичным удалять смазанный слой (неорганические вещества, оставшиеся на поверхности зуба после обработки борами).Считается, что смазанный слой является причиной слабых связей, образовавшихся с помощью этого поколения адгезивов, которые больше не используются в современной стоматологии. Полученная прочность сцепления находилась в диапазоне 4-6 МПа.

3-го поколения

В конце 1970-х и начале 1980-х годов произошли значительные изменения, ознаменовавшие кардинальный шаг вперед для адгезивов: кислотное травление дентина с целью изменения или частичного удаления смазанного слоя. Это открыло зубные канальцы, чтобы позволить праймеру проникнуть после смывания травления.Эта связь оказалась намного прочнее, но в то время вызвала большие споры, так как считалось, что дентин не следует травить. После добавления грунтовки ненаполненная смола будет помещена как на дентин, так и на эмаль. К сожалению, ненаполненная смола оказалась не очень эффективной при проникновении в смазанный слой, что делало вероятность микроподтекания основной проблемой. Прочность сцепления в клеях 3-го поколения составляла 12-15 МПа.

4-го поколения

Это было в 1980-х и 1990-х годах, когда было создано 4-е поколение клеев, и они были первыми в своем роде, в которых удалось полностью удалить смазанный слой.При нанесении 30-40% фосфорной кислоты и на дентин, и на эмаль был удален смазанный слой, и была введена техника тотального протравливания. В этом поколении используются три основных компонента: травитель, праймер и адгезив, каждый из которых упакован индивидуально и наносится последовательно. После нанесения травления (15-20 секунд) его промывают и сушат, но оставляют достаточно влажным, чтобы избежать коллапса коллагена. Это называется влажным склеиванием и очень важно для образования прочного склеивания. Затем наносится раствор гидрофильной грунтовки для инфильтрации обнаженной коллагеновой сети с образованием гибридного слоя, структуры, сформированной в твердых тканях (эмали, дентине и цементе) путем деминерализации поверхности и подповерхностных слоев с последующей инфильтрацией мономерами и последующей полимеризацией.Гибридный слой образован пропитанным смолой поверхностным слоем на дентине и эмали, обеспечивая высокую прочность сцепления и уплотнение дентина со значительным уменьшением утечки по краям по сравнению с предыдущими поколениями. Клеи 4-го поколения дают впечатляющее (по сравнению с предыдущими поколениями) среднее значение 25 МПа, однако процедура очень чувствительна к технике и требует много времени. Из-за сложности использования нескольких бутылочек стоматологи требовали упрощенной системы.

5-е поколение

Стремясь сократить количество шагов, необходимых для образования прочной связи, и снизить риск коллапса коллагена, в течение 1990-х годов было внедрено 5-е поколение клеев.Клей 5-го поколения, отличающийся одноэтапной (или одной бутылочной) системой, сочетает в себе грунтовку и клей в одном флаконе. Когда была введена одноступенчатая система протравливания и ополаскивания, многие клиницисты обратились к новой упрощенной системе, однако было замечено, что уровень послеоперационной чувствительности повышается. Считается, что это может быть связано с отсутствием манипулятивного контроля над праймером, поскольку с клеями 4-го поколения клиницисты могли легко влиять на скорость диффузии праймера.Также известно, что многие клеи 5-го поколения более подвержены разложению водой с течением времени, чем клеи 4-го поколения. Полимеризованная грунтовка имеет тенденцию быть гидрофильной по своей природе, тогда как гидрофильная смола 4-го поколения покрыта гидрофобной смолой, что делает ее менее восприимчивой к сорбции воды. Клеи 5-го поколения имеют диапазон прочности сцепления 20-25 МПа, аналогичный клеям предыдущего поколения.

6 поколение

Это было в конце 1990-х — 2000-х годах, когда клеи совершили огромный технологический скачок; были разработаны самопротравливающиеся праймеры, и этап травления был исключен.Нововведение клея 6-го поколения означало, что степень зависимости от состояния гидратации дентина меньше, чем при использовании систем тотального протравливания. Первая оценка этих систем показала сильную связь с кондиционированным дентином, но, к сожалению, была менее эффективной связью с эмалью. Чтобы решить эту проблему, врачи часто используют традиционную фосфорную кислоту для протравливания эмали перед нанесением самопротравливающейся грунтовки. Хотя если первоначальное протравливание достигает дентина, это может вызвать чрезмерное протравливание, из-за которого зона деминерализации окажется слишком глубокой для проникновения грунтовки.

Многие врачи используют клеи 6-го поколения после первого избирательного протравливания эмали. Связь с дентином чрезвычайно прочная, но связь с эмалью на 25% слабее, чем у клеев 4-го и 5-го поколения. Диапазон прочности сцепления от 18-25 МПа

7 поколение

Клеи 7-го поколения были представлены в начале 2000-х годов и были известны как однокамерные самопротравливающие системы и являлись последним упрощением клеевых систем. Они содержат все ингредиенты для склеивания в одном флаконе, что исключает ошибки, которые могут быть допущены при смешивании компонентов, используемых в альтернативных системах.Однако хранение состава для прочной адгезивной системы в одном флаконе, который может оставаться стабильным в течение длительного периода времени, может оказаться довольно сложной задачей. Многие из этих систем содержат значительное количество воды, что делает их склонными к гидролизу и химическому разрушению. После размещения и полимеризации системы они становятся более гидрофильными, чем большинство двухступенчатых систем самотравления; это состояние делает их более склонными к поглощению воды, ограничивает глубину проникновения смолы в зуб и создает некоторые пустоты.Основное преимущество систем 7-го поколения заключается в том, что не требуется смешивание, а прочность сцепления одинакова, прочность сцепления находится в диапазоне 18-25 МПа

.

8-е поколение

В 2010 году Voco выпустила Futurabond DC как адгезивную систему 8-го поколения, содержащую наноразмерные наполнители со средним размером частиц 12 нм. Использование этих наноразмерных наполнителей увеличивает проникновение мономеров смолы и толщину гибридного слоя. Наносвязывающие агенты представляют собой растворы нанонаполнителей, которые, как было доказано, обеспечивают лучшую прочность сцепления с эмалью и дентином, поглощение напряжений и более длительный срок хранения.Эти новые средства от поколений самопротравливания имеют кислые гидрофильные мономеры и могут быть легко использованы на протравленной эмали после загрязнения слюной или влагой. Адгезивные системы 8-го поколения способны обеспечивать прочность сцепления более 30 МПа

Классификация по механизму приклеивания

Несмотря на то, что разработка адгезивов постоянно идет вперед, все еще есть черты предыдущих поколений, которым отдают предпочтение врачи. Было предложено классифицировать адгезивы по их клиническим стадиям и способам использования, а не по их историческому развитию.

3 ступени

  • Etch> Prime> Bond
  • Требуется большая часть техники
  • Высокая прочность сцепления и долговечность
  • Техника тотального травления
  • Примеры включают: OptiBond FL

2 ступени (тип I)

2 ступени (тип II)

  • Etch + prime> связка
  • Менее эффективен при адгезии к эмали — может потребоваться сначала выборочное протравливание эмали
  • Менее зависит от гидратации дентина
  • Самопротравливание
  • Примеры: Clearfil SE Bond 2 и Adper Prompt L-Pop.

1 шаг

Универсальные клеи

Универсальные клеи — последняя разработка в области склеивания. Также известные как многорежимные или многоцелевые адгезивы, они могут использоваться в технике полного травления, выборочного травления (избирательное протравливание эмали) или самопротравливания при приклеивании к зубу. Это решение в одном флаконе обеспечивает упрощенную двухэтапную систему для техники полного и селективного травления и одноступенчатую систему для техники самопротравливания.Решение, которое предлагает использование ряда упрощенных методов, подходящих для каждой клинической ситуации, или просто технику, которую клиницист предпочитает.

Заключение

В заключение, не существует однозначной техники или адгезивной системы, которые бы затмевали остальные, каждая из которых имеет свои плюсы и минусы. Клиницисты могут иметь предпочтительную технику или систему фиксации или могут просто использовать каждую в соответствии с клинической ситуацией.

Развитие адгезивов за последние 30 лет помогло создать больше эстетических реставраций, улучшить сохранение здоровых тканей и значительно снизить потребность в удалении.

4 поколения стоматологических адгезивов

На современном рынке существует 4 основных поколения стоматологических адгезивов. Количество шагов, необходимых для создания надлежащей связи, сократилось от поколения к поколению, но каждое поколение несет свои собственные преимущества. Вот простое руководство по каждому из них.

4 th Поколение: Адгезивная система Kerr OptiBond FL с выделением фторида (429-8964)

Четвертое поколение стоматологических адгезивов состоит из трех отдельных компонентов: протравливания, грунтовки и адгезива.Использование каждого из них по отдельности может предоставить вам больший контроль над процессом, а также более высокий уровень уверенности в том, что каждый шаг был выполнен правильно. Это самый старый метод, который включает в себя наибольшее количество шагов. Таким образом, пациент будет находиться в кресле дольше всего.

5 th Поколение: Dentsply Caulk Prime & Bond NT (180-5316) и Dentsply Caulk 34% гель-кондиционер для зубов (180-5316)

Связка пятого поколения состоит из 2 компонентов.Травление по-прежнему выполняется отдельно, но грунтовка и связка объединены в один этап. По сравнению с поколением 4 -го это позволит значительно сэкономить время.

6 th Поколение: Kuraray Clearfil SE Bond (521-7716) и Kuraray Clearfil SE Bond Primer Only (521-7724)

Шестое поколение склеивания также представляет собой двухэтапный процесс, но на этот раз травление и грунтовка выполняются вместе, а связующий агент — отдельно. Сначала наносится самопротравливающая грунтовка, а затем склеивание.Устранение однокомпонентного протравливания экономит время и усилия, потому что вместо того, чтобы сушить, протравливать, полоскать и сушить, теперь вы можете просто очистить и высушить зуб и нанести праймер. Также нет необходимости в светоотверждении после нанесения грунтовки.

7 th Поколение: 3M Scotchbond Universal Etchant (503-2412) и универсальный клей 3M Scotchbond (503-2362)

Седьмое поколение стоматологических адгезивов является новейшим и содержит только один этап, в котором протравливание, грунтовка и адгезия выполняются одновременно.По-прежнему можно использовать дополнительное протравливание для максимальной адгезии к эмали. Процесс с этим поколением состоит в том, чтобы просто очистить и высушить область, нанести клей и отвердить светом. Это самый быстрый вариант, доступный на сегодняшний день.

Бондинговые системы и адгезивная стоматология

История бондинга и адгезивной стоматологии

Сегодня адгезивная стоматология является частью почти каждой стоматологической практики в Соединенных Штатах и, конечно, в Иллинойсе. Термин «бондинг» используется стоматологами по отношению к пациентам в нескольких различных значениях, однако соединение, о котором идет речь, может возникать только в результате сложных химических взаимодействий между структурой зуба и конкретным используемым стоматологическим адгезивным материалом.Например, при использовании композитных пломбировочных материалов стоматолог-косметолог или стоматолог-реставратор в основном создает сэндвич, используя зуб и пломбировочный материал в качестве хлеба, а связующий агент действует как «клей», чтобы удерживать сэндвич вместе. Эта часть Glamour Smiles служит для объяснения различных типов адгезивов (зубных адгезивов) и их плюсов и минусов.

Исторически адгезивная стоматология восходит к 1955 году, когда Буонокоре подумал, что кислоты можно использовать для обработки поверхности перед добавлением смолы в эмаль. 1 Его работа продолжалась более десяти лет, и в 1960-х годах идея «полимерных меток», которые соединяют зубную эмаль с реставрационной смолой, тем самым создавая микромеханическую связь 2 , была кульминацией его работы — и эта идея принята сегодня в качестве основы современной адгезивной стоматологии. Сегодня некоторые стоматологи используют травление с 37% фосфорной кислотой в течение 15-20 секунд (некоторые клеи не требуют этого формата травления, который обсуждается ниже) при склеивании. Проблема, которая остается, заключается в том, что, хотя при взаимодействии смол с травленой кислотой эмалью можно найти большую прочность и долговечность, добиться этого с дентином гораздо сложнее.

Связывание дентина очень сложно, потому что дентин состоит на 17% по объему коллагена, но его нельзя использовать для связывания из-за кристаллов гидроксиапатита, окружающих коллаген. 3 В этом случае вся связь с дентином должна происходить за счет дентинных канальцев. Каждый зуб имеет различное количество здоровых канальцев в зависимости от возраста зуба, истории восстановления, направления канальцев, глубины внутри зуба и смазанного слоя. 4, 5 Технология, которая используется сегодня, намного более продвинута, чем первоначальные методы, используемые Буонокором, однако его открытие является основой современной адгезивной стоматологии.

Сегодня косметическая стоматология выполняется с рутинным использованием этих систем бондинга, однако очень немногие стоматологи тратят время на изучение и понимание их влияния на долговечность своих реставраций. Трудно признать, но факт, что новые системы склеивания не обязательно лучше. По мнению стоматолога общего профиля Брента Энгельберга, в целом за последние 30 лет системы фиксации зубов в основном были упрощены для удобства пользователя, а не из-за фактического качества фиксации. Хотя стоматологу «легче» установить, почти все новые системы имеют меньшую прочность сцепления, чем их предшественники.Большинство этих новых систем продаются стоматологам через торговых представителей, без каких-либо долгосрочных клинических результатов, подтверждающих их использование.

Доктор Энгельберг считает, что пациенты заслуживают стоматологического лечения, подкрепленного клиническими исследованиями, а также долгосрочными исследованиями и доказанным клиническим успехом. Исторические изменения в системах скрепления можно охарактеризовать по генерации, и это формат, который будет использоваться с этого момента. Однако сегодня многие стоматологи характеризуют бондинговые системы как «тотальное протравливание» или «самопротравливание», которые будут описаны ниже в разделе о каждом поколении.

Стоматологические адгезивы первого поколения

Системы крепления первого поколения были опубликованы Buonocore в 1956 году и Bowen в 1965 году. Однако это не удалось, когда он быстро взаимодействовал с водой, и человеческий рот постоянно находится «в воде» со слюной и любой потребляемой пищей и напитками. Боуэн использовал бифункциональную молекулу (связывающий агент), один конец которой связывается с дентином, а другой полимеризуется с композитной смолой.В целом, это поколение привело к очень плохим клиническим результатам, а также к низкой прочности связи в диапазоне 1-3 мегапаскалей.

Стоматологические адгезивы второго поколения

Бондинговые системы второго поколения были представлены в конце 1970-х годов и были направлены на улучшение связывающих агентов, которые использовались в адгезивах первого поколения. Клеи 2-го поколения обладают ионной связью с кальцием в зубе с химическими компонентами клея. Эта ионная связь будет быстро разрушаться при погружении в воду (опять же, аналогично слюне) и даже в воде внутри самого дентина, что вызовет расслоение и / или микроподтекание. 8 Смазанный слой все еще не был удален, и это способствовало относительно слабой и ненадежной прочности соединения этого второго поколения. Смазанный слой — это действительно гладкий слой, представляющий собой органический мусор, который остается на подготовленной поверхности дентина в результате препарирования зубов вращающимися инструментами (сверлом).

Стоматологические адгезивы третьего поколения

Бондинговые системы третьего поколения представили очень важное изменение: кислотное травление дентина с целью изменения или частичного удаления смазанного слоя. 9 Это открыло дентинные канальцы и позволило нанести праймер после того, как кислота была полностью смыта. Хотя этот метод обеспечил большую связь, в стоматологии он считался неоднозначным, поскольку существовало мнение, что дентин не следует протравливать. После нанесения праймера на дентин и эмаль наносили ненаполненную смолу. Слабым звеном этого поколения были ненаполненные смолы — они просто не проникали через смазанный слой.

Стоматологические адгезивы четвертого поколения

Бондинговые системы четвертого поколения были представлены в 1990-х годах, и многие стоматологи все еще используют их сегодня, в том числе стоматолог-косметолог из пригорода Чикаго Др.Брент А. Энгельберг. Четвертое поколение первым добилось полного удаления смазанного слоя. Адгезивные технологии третьего поколения изменили этот слой, но не удалили его. Техника тотального протравливания является основным аспектом систем 4-го поколения, в которых дентин и эмаль протравливаются одновременно фосфорной кислотой (H 3 PO 4 ) в течение 15-20 секунд. 10 После этого шага кислота смывается, оставляя обнаженный и деминерализованный дентин, который можно заполнить грунтовкой и смолой.Глубина и степень инфильтрации «коллагеновой сети» в дентине являются наиболее важным фактором качества и предсказуемости сцепления. 14 Гибридный слой образован дентином, пропитанным смолой, и не является ни смолой, ни дентином, а их гибридом. 3 Целью идеальной гибридизации является полное проникновение смолы в деминерализованный дентин и взаимодействие с нижележащим и все еще минерализованным дентином. 15

Клеи четвертого поколения включают полное протравливание и ополаскивание, нанесение грунтовки и клея, которые были смешаны вместе непосредственно перед нанесением, а затем светоотверждение зуба.Примерами торговых марок являются Optibond FL, Scotchbond и All Bond 3. All Bond 3 (производится Bisco в Шаумбурге, штат Иллинойс) представляет собой трехступенчатую универсальную стоматологическую адгезивную систему двойного отверждения, которая совместима со всеми стоматологическими материалами, является гидрофобной по своей природе. , и состоит из растворителя на основе этанола. Дантист общей практики Брент Энгельберг обычно использует этот адгезив из-за его проверенной репутации и его способности достигать образцового уровня клинического успеха с тысячами адгезивных керамических и композитных реставраций.

Отрывок слайда из лекции доктора Брента Энгельберга о адгезии, иллюстрирующий основные химические различия между поколениями с четвертого по седьмой.

Сложность с клеями 4-го поколения заключается в том, что кислоту при смывании необходимо эффективно смывать, не пересушивая зуб. Желаемый «влажный дентин» должен оставаться для надлежащего «влажного бондинга» с помощью этого метода, и для того, чтобы это сработало, существуют строгие требования к чувствительности техники. 11, 12 Только опытный стоматолог-косметолог может предсказуемо добиться надлежащего сцепления и нулевой послеоперационной чувствительности с помощью этой техники.Причина этой проблемы заключается в том, что неорганическая часть дентина (гидроксиапатитовая матрица) растворяется при травлении, по сути, удаляя каркас, поддерживающий фибриллы коллагена. Именно эти фибриллы необходимы для создания эффективного гибридного слоя и должны быть повторно гидратированы или не пересушены при смывании фосфорной кислоты. Однако в руках правильного стоматолога ни одна адгезивная система, изобретенная с 4-го поколения, не позволила получить столь же успешные гибридные слои, полимерные бирки, боковые ответвления, общее уплотнение и, следовательно, более высокую прочность долговременного соединения. 13

Отрывок слайда из лекции доктора Брента Энгельберга о адгезии, иллюстрирующий основные химические различия между поколениями с четвертого по седьмое.

Стоматологические адгезивы пятого поколения

Бондинговые системы пятого поколения были призваны упростить процесс адгезии четвертого поколения и объединили праймер и адгезив в одном флаконе. Фактически сокращается рабочее время при выполнении процедуры, а также потенциально устраняется ошибка на этом удаленном этапе смешивания.Кроме того, по сути был снят вопрос «насколько влажно оно мокрое». По-прежнему следует использовать влажную адгезию, и коллаген по-прежнему разрушается, когда дентин высыхает после протравливания и полоскания. Практически все стоматологические материалы для создания коронок двойного отверждения несовместимы с адгезивом этого поколения (за исключением адгезива Bisco «One Step» 5-го поколения). Важно, чтобы стоматолог понимал эту химию, а также парные реставрационные материалы, которые он использует, чтобы гарантировать клинический успех.Несколько долгосрочных исследований показывают, что зубные клеи 5-го поколения достигают высокой клинической прочности сцепления. Доктор Энгельберг много лет использовал и успешно использовал это поколение адгезивов, и было оценено упрощение, заключающееся в устранении одного шага в процессе нанесения, поскольку клинические результаты оказались выдающимися.

Клеи пятого поколения включают полное протравливание и полоскание, нанесение уже смешанного праймера и адгезива, а затем светоотверждение зуба.Примеры торговых марок: Excite, One Step и Adper Single Bond.

Однако при сравнении в 4-летнем исследовании воды (во рту всегда присутствует вода в виде слюны) с клеем четвертого поколения, клей пятого поколения показал значительное снижение прочности сцепления. 16 Результаты резюмируют, что в клинической ситуации адгезив 4-го или 5-го поколения может обеспечить надежное сцепление с дентином, если все границы препарирования находятся на эмали, однако, если какой-либо край включает дентин, предпочтительнее адгезив 4-го поколения.Обычно вовлекается дентин, поэтому доктор Энгельберг сегодня предпочитает клеи 4-го поколения, хотя технология была разработана для первых версий этого поколения почти 30 лет назад! Кроме того, связь смола-дентин склонна к разложению водой, клеи 5-го поколения более склонны к разложению водой, чем стоматологические клеи 4-го поколения. 16

Отрывок слайда из лекции доктора Брента Энгельберга о адгезии, демонстрирующий преимущества клеев 4-го поколения по сравнению с клеями 5-го поколения с течением времени.Обратите внимание на падение силы 5-го поколения через четыре года.

Стоматологические адгезивы шестого поколения

Бондинговые системы шестого поколения стремились исключить стадию травления или включить ее химически в один из других шагов. Клеи шестого поколения не требуют травления, по крайней мере, на поверхности препарирования дентина. Качество адгезии к дентину после старения во рту по прошествии некоторого времени остается сильным, в то время как связь с нетравленной и неподготовленной эмалью вызывает сомнения.Кроме того, несколько компонентов и несколько шагов в различных методах шестого поколения могут вызвать путаницу и привести к ошибке. Также были некоторые опасения по поводу эффективности и предсказуемости различных инновационных процедур смешивания. Системы ACE компании Bisco облегчают проблемы смешивания, например, ACE All Bond SE — это связующий агент 6-го поколения типа II, который фактически объединяет несмешанные части химического вещества, когда стоматолог «нажимает» на дозирующую систему картриджа в идеальном соотношении.Кроме того, при смешивании в лунке, в которой осаждаются жидкости, появляется розовый цвет, который уведомляет клинициста о том, что химический состав активен и подходит для использования.

Клеи шестого поколения включают нанесение уже смешанного травильного праймера с последующим нанесением клея перед светоотверждением зуба. Примеры торговых марок: Clearfil SE, Prompt L Pop и ACE All Bond SE.

Хотя данные показывают, что адгезивы 6-го поколения будут хорошо прилипать к дентину (41 МПа за 24 часа), связь с эмалью как минимум на 25% слабее, чем клеи 4-го и 5-го поколения, по результатам объединенных исследований. 17 Несколько уважаемых клиницистов использовали адгезивы 6-го поколения для приклеивания к дентину после выборочного протравливания эмали или сочетали этот химический состав 6-го поколения с «Техникой немедленного запечатывания дентина» Паскаля Магне, однако это работает только в тех случаях, когда не используются определенные методы временной фиксации. , и действительно чечетку вокруг проверенных адгезивных результатов 4-го поколения как к дентину, так и к эмали без каких-либо дополнительных методов.

Стоматологические адгезивы седьмого поколения

Бондинговые системы седьмого поколения стремились исключить все этапы, предшествующие установке композитных или керамических реставраций.Каждый этап завершается использованием только одной бутылки с жидкостью, содержащей травитель, грунтовку и клей. Когда эти продукты впервые вышли на рынок, это было очень захватывающе, поскольку утверждалось, что вы можете достичь постоянной прочности сцепления, полностью исключив ошибки, которые обычно могли быть внесены стоматологом или ассистентом стоматолога, которым приходилось смешивать отдельные компоненты с другими более сложными системами. . Хорошая новость заключалась в том, что это было полностью правдой — никакого перемешивания не требовалось, а прочность сцепления была постоянной.Плохая новость заключается в том, что клеи 7-го поколения показали самую низкую начальную и долгосрочную прочность сцепления среди всех клеев, представленных сегодня на рынке. Удивительно, но эти клеи сегодня являются одними из наиболее часто используемых на практике в Соединенных Штатах. Фактически, совсем недавно, в 2011 году, клеи 4-го и 5-го поколений вместе были проданы в равной степени, как клеи 6-го и 7-го поколений вместе взятые в США 15

Клеи седьмого поколения включают нанесение травителя, грунтовки и клея, которые имеют уже были перемешаны с последующим световым лечением зуба.Примеры торговых марок: iBond, G Bond и Bond Force.

Клеи седьмого поколения — это «все в одном», если такое когда-либо было. Клинические и научные данные об этих адгезивах доказывают, что они гидрофильны и быстрее разлагаются. Кроме того, из-за включения такого количества компонентов в одну бутылку эти системы должны иметь большее количество растворителя (носителя для химических компонентов системы, обычно спирта или воды сегодня), что ограничивает глубину проникновения смолы. в зуб и может образовывать пустоты. 17 Кроме того, химический состав должен быть кислым, так как в этой жидкости участвует травление, и было показано, что он отрицательно реагирует с композитными системами инициатора. 17

Отрывок слайда из лекции доктора Брента Энгельберга о адгезии, демонстрирующий прочность связи эмали и дентина по поколениям.

Универсальные стоматологические адгезивы

Новые на рынке так называемые «универсальные адгезивы» используются в клинической практике с 2011 года. Первыми двумя основными торговыми марками этой категории клея являются All Bond Universal от Bisco и Scotchbond Universal от 3M.В этом классе клеев используется MDP, который является гидрофобным по сравнению с ранее гидрофильными клеями 7-го поколения. Поскольку основным виновником разрушения клея является вода (гидролиз), имеет смысл использовать более гидрофобный клей: буквально «водобоязненный», но клинически это означает, что он отталкивает воду. Версия продукта 3M требует отдельного активатора для двойных и самоотверждаемых материалов, что является дополнительным этапом. Кроме того, рекомендуется избирательное травление эмали для лучшего сцепления с эмалью.Доктор Энгельберг ставит под сомнение смысл адгезива, который может потребовать столько же этапов, как адгезив 5-го или даже 4-го поколения, когда вы можете просто использовать клей 4-го или 5-го поколения, который более клинически изучен в долгосрочной перспективе. Хотя развитие адгезивов 7-го поколения с добавлением MDP является многообещающим, в настоящее время нет данных, подтверждающих использование этих продуктов на пациентах косметической стоматологии доктора Энгельберга.

Матричные металлопротеиназы (ММП)

Матричные металлопротеиназы — это ферменты, которые разрушают органический матрикс в дентине после воздействия кислот.Травление растворяет неорганическую матрицу и вызывает коллапс коллагена, который можно регидратировать смачиванием, чтобы получить эффективный гибридный слой с коллагеном органического слоя. Даже если это так, если ММП способны разъедать только слой коллагена, тогда адекватное формирование гибридного слоя невозможно, и гидролиз вызовет более быстрое разрушение гибридного слоя. Новые исследования показали, что противомикробные растворы, содержащие хлоргексадин и / или хлорид бензалкония, фактически ингибируют ММП. 38, 39, 40 В этом случае доктор Энгельберг всегда наносит пемзу на основе хлоргексадина на все зубы перед бондингом. Использование пемзы в сочетании с хлоргексадином (Consepsis от Ultradent) на зубах перед установкой фарфоровых виниров, коронок или даже композитных материалов с использованием адгезивного протокола является дополнительным шагом, который, как доказано, увеличивает прочность сцепления по многим причинам, в том числе: удаление зубного налета и бактерий, ингибирование ММП, удаление временного цемента, удаление остатков препарата и снижение вторичного потенциала распада.Все стоматологические пациенты д-ра Энгельберга в Северо-Западном и Северном пригороде Чикаго знают о его приверженности этому дополнительному шагу, который улучшает клинические результаты для его косметических и общих стоматологических пациентов.

Какая стоматологическая адгезивная система самая лучшая?

По словам Гэри Алекса, «идеальной» адгезивной системой должна быть система, которая является гидрофильной при первом размещении для взаимодействия с дентином, который изначально имеет высокое содержание воды, но затем становится полностью гидрофобным после полимеризации, чтобы препятствовать сорбции и гидролизу воды.К сожалению, такой химии в настоящее время не существует. Следовательно, следующим лучшим выбором будет переход от гидрофильного к гидрофобному при переходе от тканей зуба к границе раздела с реставрационным материалом. Это в основном стратегия, используемая адгезивными системами 4-го и многих 6-го поколений, которые включают размещение гидрофильных грунтовок, которые затем покрываются более гидрофобными смолами.